BAV - Balloon aortic valvuloplasty - внутриаортальная баллонная вальвулопластика аортального клапанаBMI - Body Mass Index – индекс массы телаEuroSCORE - European system for cardiac operative risk evaluationCIRS-G - Cumulative lllness Rating Scale for Geriatrics - гериатрический кумулятивный индекс коморбидностиDVI - Doppler Velocity Index (the ratio of velocity proximal to the valve, to the velocity through the valve) – скоростной интегралNYHA - New York Heart Association - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциацияTAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation - транскатетерная имплантация аортального клапанаVTI [of the jet] - Velocity Time Integral [through the prosthesis determined by CW Doppler] – временной интеграл скоростиАК – аортальный клапанАС – аортальный стенозВАБВП - внутриаортальная баллонная вальвулопластика аортального клапанаИК – искусственное кровообращениеИМТ – индекс массы телаОРЛ – острая ревматическая лихорадкаТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапанаФК – функциональный классХСН – хроническая сердечная недостаточностьЭКС - электрокардиостимуляцииЭхо-КГ – эхокардиографияВведениеСердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности взрослого населения в мире [1]. Патология клапанов сердца – одна из самых частых причин оказания хирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2]. Самым распространенным приобретенным пороком сердца является аортальный стеноз (АС) [3]. Его этиология неразрывно связана с уровнем развития медицины. До внедрения антибактериальной терапии в широкую практику на первом месте среди причин АС была острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) [4]. Снижение заболеваемости ОРЛ во второй половине XX века закономерно привело к тому, что к 1990 г. среди причин АС на первый план уверенно вышел дегенеративный стеноз двустворчатого и трехстворчатого аортального клапана. С начала ХХ1 века самой частой причиной стеноза устья аорты является сенильная дегенерация трехстворчатого аортального клапана (АК).К сожалению, к настоящему времени не удалось найти терапевтические способы предотвращения развития дегенерации аортального клапана и последующей декомпенсации сердечной деятельности. На сегодняшний день единственным эффективным методом коррекции выраженного стеноза аортального клапана является протезирование аортального клапана [5,6]. Летальность в группе больных старческого возраста, которым было выполнено протезирование аортального клапана, сохраняется на высоком уровне и достигает 15 % [7]. 30% больным ввиду тяжелой сопутствующей патологии и высокой предполагаемой операционной летальностью отказывают в протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения [8,9]. Поиск альтернативных методов протезирования аортального клапана на открытом сердце привел к разработке метода внутриаортальной баллонной вальвулопластики [7]. Однако, этот метод оперативного хирургического лечения обеспечивает лишь кратковременную эффективность [10,11], и через 1 - 1,5 месяца наступает рестеноз аортального клапана [12]. Следующим этапом развития малоинвазивной хирургии аортального клапана было создание протеза-стента с разработкой и внедрением технологии транскатетерной импланации аортального клапана ТИАК [13–15]Целью исследования был выбор метода хирургической коррекции выраженного АС у больных старческого возраста, определение места внутриаортальной вальвулопластики в лечении и создание алгоритма оказания медицинской помощи больным этой группы. Материалы и методы В центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко в 2010 - 2017 гг. проходило лечение 643 больных с аортальным стенозом, диагностика и лечение проводились по рекомендациям Рабочей группы по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского общества кардиологов (The European Society of Cardiology - ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (The European Association for Cardio-Thoracic Surgery - EACTS) [16,17].  Критериями включения в исследование были: наличие выраженного аортального стеноза, подтвержденного при эхокардиографии (площадь аортального отверстия менее 1 см2, средний градиент давления на АК более 40 мм рт. ст., скорость кровотока более 4,0 м/с) и возраст больных более 75 лет. Из 643 пациентов были отобраны 122 пациента, соответствующих вышеуказанным критериям включения. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 1, 2, 3. Таблица 1. Пол, возраст, индекс массы тела больных (n = 122)Table 1. Sex, Age and BMI of patients (n = 122)Параметрыn%Число пациентов, всегоPatients, in total122100 %МужчинMan10082 %ЖенщинFemail2218 %Средний возраст, летAge, years old, Mean81,7 ± 2,7Средний индекс массы телаBMI, Mean 25 ± 2,4 Таблица 2. Выраженность ХСН у больных при включении в исследование, ФК по NYHA (n = 122)Table 2. Heart failure in patients, NYHA Class (n = 122) ФК по NYHANYHA ClassЧисло больных, n%II29  24 %III73 60 %IV20 16 % Таблица 3. Результаты Эхо-КГ у больных при включении в исследование (n = 122)Table 3. Echocardiographic parameters in patients (n = 122) ПоказательParameterРезультатValueКонечно-диастолический размер левого желудочка, смEnd-diastole Left Ventricular cavity size, cm5,5 ± 0,5Конечно-систолический размер левого желудочка, смEnd-systole Left Ventricular cavity size, cm3,6 ± 0,7Фракция выброса, %Ejection Fraction, %60,3 ± 10,3Площадь отверстия аортального клапана, см2Aortic valve area, cm20,8 ± 0,2Средний градиент систолического давления на аортальном клапане, мм рт. ст.Mean pressure gradient (Aortic valve), mmHg53,4 ± 13,3Максимальная скорость стенотической струи на аортальном клапане, м/сPeak velocity (Aortic valve), m/s5,1 ± 0,6Скоростной интеграл DVI0,18 ±0,03Временной интеграл скорости VTI0,19 ± 0,02Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст.Pulmonary artery systolic pressure, mmHg36,7 ± 11,6 Распределение больных по группам исследования представлено на рис. 1. 89 больным ввиду высокого хирургического риска была проведена консервативная терапия. 12 больным предложено протезирование АК в условиях искусственного кровообращения (ИК). 8 больным в связи с тяжестью состояния и декомпенсацией сердечной недостаточности первым этапом выполнена внутриаортальная баллонная вальвулопластика, затем 7 из них выполнена ТИАК. Группа больных, которым выполнена ТИАК, составила 20 человек.  Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской Декларации девятого пересмотра [1].   Рис. 1. Распределение больных по группам исследованияFig. 1. Patients’ groupsРезультатыВ первой группе больных (89 человек), которым проводилась медикаментозная терапия в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности третьего (2009), четвертого (2012), пятого (2016-2017) пересмотров [18–21], отмечена 2 % госпитальная летальность (2 больных), 15,7 % больных (14 человек) погибли в первые 6 месяцев. В максимальный срок наблюдения (3 года) выживаемость этой группы составила 50,5 %, при этом большая часть выживших находилась в III-IV функциональном классе ХСН по NYHA). Во второй группе больным (12 человек) было выполнено протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. 17 % больных имели IV ФК ХСН по NYHA, 67 % - III ФК,  17 %- II ФК. EuroSCORE I (European system for cardiac operative risk evaluation) [22] составил 22,2 ± 1,6 %, EuroSCORE II [23] - 6,0 ± 0,5 %. Индекс коморбидности Чарльсона (Charlson M.E., в модификации R.A. Deyo) [24] составил 10 ± 2 балла, гериатрический кумулятивный индекс коморбидности CIRS-G (Cumulative lllness Rating Scale for Geriatrics) [25] составил 19 ± 2. Интраоперационной и годичной летальности не отмечено. В раннем послеоперационном периоде инфарктов, инсультов не было. У 40 % больных наблюдалось транзиторное (до 7 суток) нарушение ритма, что потребовало проведение временной электрокардиостимуляции (ЭКС). Всем больным были имплантированы биологические протезы клапанов, время ИК составило 121 ± 30,3 мин, время пережатия аорты - 79,3 ± 15,2 мин. Летальность за 3 года послеоперационного наблюдения составила 16,6 %. Отмечен переход большинства пациентов из III - IV во II функциональный класс ХСН по NYHA. Больным третьей группы (8 человек) была выполнена баллонная вальвулопластика аортального клапана. Выраженность ХСН у больных (n = 8), которым была выполнена баллонная вальвулопластика аортального клапана, до операции определялась на уровне IV ФК ХСН по NYHA. Средний возраст пациентов составил 84,6 ± 3,25 года. Индекс коморбидности Чарльсона составил 18 ± 5,4 балла, гериатрический кумулятивный индекс коморбидности составил 28 ± 3. Риск по EuroSCORE I составил 69,5 ± 12 %, по EuroSCORE II - 42,3±4 %. Всем больным в предоперационном периоде требовалась инотропная поддержка дофамином (7,6 ± 2,2 мкг/кг/мин). После проведения операции отмечена стабилизация гемодинамики, в связи чем была завершена инотропная поддержка, у 5-ти больных отмечено снижение проявлений ХСН до III ФК и у 2 больных - до IIФК по NYHA (таблица 4). Результаты изменения внутрисердечной гемодинамики представлены в таблице 4. 7 больным следующим этапом была выполнена ТИАК. 2 больным процедура баллонной вальвулопластики выполнялась дважды, так как на момент операции были абсолютные противопоказаний к радикальной коррекции порока аортального клапана. Один больной, 88 лет, с крайне высоким индексом коморбидности Чарльсона (вероятность погибнуть в течение года - 94%, в данную госпитализацию - 50%) погиб от прогрессирования сердечной недостаточности на 4 день после второй процедуры ВАБВП. При патологоанатомическом исследовании макроскопических признаков разрыва створок выявлено не было, что можно объяснить разъединением створок аортального клапана методом баллонной вальвулопластики по ходу комиссур. Диаметр отверстия аортального клапана составил 13 мм, что является доказательством эффективной вальвулотомии аортального клапана внутриаортальным баллоном.Таблица 4. Выраженность ХСН у больных до и после операции ВАБВП, ФК по NYHA (n = 8)Table 4. Patients’ NYHA Class before and after BAV (n = 8)  ФК по NYHANYHA Class До операции ВАБВПBefore BAVПосле операции ВАБВПAfter BAVЧисло больных Patients, n%Число больных Patients, n% II--225 % III--562,5 % IV8100 %112,5 % Таблица 5. Результаты ЭхоКГ у больных до и после операции ВАБВП (n=8)Table 5. Echocardiographic parameters before and after BAV (n = 8)ПоказательParameterДо операции БАБВПBefore BAV1-е сутки после ВАБВП1st day after BAVМаксимальный градиент систолического давления на аортальном клапане, мм рт. ст.Max pressure gradient (Aortic valve), mmHg108 ± 1588,3 ±12,6Средний градиент систолического давления на аортальном клапане, мм рт. ст.Mean Pressure gradient (Aortic Valve), mmHg50 ± 1243,3 ± 7,5Максимальная скорость стенотической струи на аортальном клапане, м/сPeak velocity (Aortic Valve), m/s5,0 ± 0,34,05 ± 0,3Скоростной интеграл DVI0,18 ± 0,010,22 ± 0,04Временной интеграл скорости VTI0,19 ± 0,020,26 ± 0,03 20 больным четвертой группы было выполнено ТИАК. Риск по EuroSCORE I составил 46,4 ± 5,3 %, EuroSCORE II - 5,0 ± 0,8%. Индекс коморбидности Чарльсона составил 23 ± 2 балла, гериатрический кумулятивный индекс коморбидности - 25 ± 2.  Продолжительность операции составила 84 ± 11 мин. Время рентгеноскопии - 12 мин. Среднее количество йодсодержащего контраста, потребовавшегося для выполнения процедуры - 300 мл. Всем больным, перенесшим ТИАК и протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения (n = 39) был имплантирован клапан CORE Valve Transcatheter Aortic Valve (Medtronic, США) 23-31 размеров. Четырем больным потребовалась установка постоянной системы ЭКС. В максимальный срок послеоперационного наблюдения (3 года) летальности не отмечено.Продолжительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре была меньше у больных, которым была выполнена ТИАК, в сравнении с больными после протезирования АК с ИК (2,3 ± 1,4 суток против 3,6 ± 1,2 суток и 4,6 ± 1,7 суток против 12,8 ± 3,7 суток соответственно (p <0,05)). Выраженность ХСН у всех пациентов после операции протезирования аортального клапана соответствовала II ФК по NYHA.    Рис. 2. Транскатетерная имплантация аортального клапанаПациент Д., 78 лет. Диагноз: Выраженный дегенеративный аортальный стеноз. ХСН 2B, IV ФК. Аортокоронарное шунтирование в анамнезе.Fig. 2. Transcatheter Aortic Valve Implantation Patient D., 78 years old. Diagnosis: Severe degenerative aortic stenosis. Heart Failure, Functional Capacity II, Objective Assessment B. A history of coronary artery bypass grafting.ОбсуждениеВ 2010 - 2013 гг. в нашей клинике пролечено 60 больных с выраженным аортальным стенозом старше 75 лет. Все больные были обследованы и осмотрены мультидисциплинарным консилиумом для выявления и коррекции сопутствующей патологии. До 2013 г. применялось два варианта лечения таких больных: консервативная терапия и операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.   Более чем в 50% случаях возможность радикальной коррекции порока была сопряжена с крайне высоким риском для пациента, определяемым по шкалам EuroSCORE I и EuroSCORE II. Доминирующие позиции среди причин, по которым больным не была выполнена хирургическая коррекция порока аортального клапана, занимали рецидивирующее течение онкологического процесса (25 %) и отказ больного от лечения (25 %) (рис. 3).   Рис. 3. Причины отказа в хирургическом лечении выраженного аортального стеноза у больных старше 75 лет (n = 60)Fig. 3. Reasons for rejection in surgical treatment of severe aortic stenosis in senile patients (n = 60)У 33 % больных были абсолютные противопоказания к операции: болезни крови, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, острая фаза системной болезни (ревматоидный артрит, миеломная болезнь), обострение язвенной болезни желудка. Из 60 пациентов, которые имели показания к протезированию АК, лишь 10 % было проведено радикальное лечение болезни.  С 2013 г. в центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ Н.Н. Бурденко внедрены методики эндоваскулярной коррекции аортального стеноза: внутриаортальная баллонная вальвулопластика аортального клапана и транскатетерная имплантация аортального клапана.  Появление новых методов лечения продиктовало модернизацию применяемого ранее в госпитале алгоритма лечения выраженного аортального стеноза, по которому все больные подлежали либо хирургическому лечению в объеме протезирования аортального клапана механическим или биологическим протезом в условиях искусственного кровообращения, либо, при непереносимости последнего,  консервативной терапии.В 2013 г. в центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ Н.Н. Бурденко был разработан новый алгоритм лечения таких пациентов (рис. 4). Отдельным (подготовительным) методом лечения больных с выраженным аортальным стенозом становится внутриаортальная баллонная вальвулопластика. В связи с кратковременность эффекта ВАБВП, требуются дополнительные процедуры ВАБВП или протезирование АК на следующих этапах хирургического лечения. Мы рассматриваем ВАБВП как этап хирургического лечения больных с выраженным АС, имеющих абсолютные противопоказания к радикальной коррекции порока сердца (как к протезированию аортального клапана в условиях искусственного кровообращения, так и ТИАК). Следующим этапом у данной группы больных должна выполняться ТИАК.                                                                               Рис. 4. Алгоритм выбора метода лечения выраженного аортального стеноза у больных cтарческого возраста высокого хирургического риска Fig. 4.  The algorithm for choosing a treatment method of severe aortic stenosis in senile patients with high surgical risk Использование этого алгоритма позволило более чем на 30% повысить количество случаев оказания радикальной коррекции порока аортального клапана у больных из ранее считавшейся бесперспективной группы возрастных больных. Результаты эффективности использования алгоритма приведены в таблице 6.Таблица 6. Результаты применения алгоритма лечения выраженного аортального стеноза у больных старше 75 лет (n = 60)Table 6. The results of using algorithm for severe aortic stenosis treatment in senile patients (n = 60) До внедрения алгоритмаBefore algorithm implementationПосле внедрения алгоритмаAfter algorithm implementationКоличество больных с выраженным АС старше 75 лет Senile patients with severe aortic stenosis, n6065Количество протезирования АК с ИКProsthetic aortic valve in patients in conditions of assisted circulation, n67Количество процедур ВАБПBalloon aortic valvuloplasty (BAV) in patients, n010Количество ТИАКTranscatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) in patients, n020Доля больных, которым была выполнена радикальная коррекция АС, %Patients who underwent radical correction, %10 %41,53 % ВыводыВ группе пациентов старческого возраста (старше 75 лет) с высоким хирургическим риском эндоваскулярная коррекция аортального стеноза является предпочтительной.Баллонная вальвулопластика аортального клапана может быть рассмотрена как этап хирургического лечения выраженного аортального стеноза у больных крайне высокого хирургического риска.  Следующим этапом у данной группы больных должны выполняться ТИАК.У больных старческого возраста хирургическое лечение выраженного аортального стеноза является методом выбора и позволяет достоверно увеличить годичную и трёхлетнюю выживаемость. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода лечения выраженного аортального стеноза у больных старческого возраста позволяет на 32 % (p <0,05) повысить количество случаев оказания радикальной хирургической помощи больным старческой возрастной группы, ранее считавшимися бесперспективными ввиду невозможности проведения оперативного хирургического лечения. [1] Хельсинкская декларация (DeclarationofHelsinki) - набор этических принципов для медицинского сообщества, касающихся исследовательской этики и экспериментов на людях; разработана Всемирной медицинской ассоциацией (World Medical Association), девятый пересмотр проведен в октябре 2013 (64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil). Доступ по ссылке https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/