Том 1 № 1 (2019)

Актуальность. Согласно современным взглядам, рак молочной железы (РМЖ) не является единообразным заболеванием и включает несколько биологических подтипов. Рак яичников (РЯ) также характеризуется разнообразием молекулярно-генетических нарушений. Оба заболевания являются основными причинами смерти у женщин в возрасте 40-49 и 50-59 лет. Цель исследования: оценить частоту распространенности мутаций в генах BRCA1/2 и CHEK2 у больных РМЖ и РЯ, а также в популяции женщин, страдающих доброкачественными новообразованиями молочных желез, и проанализировать их клинико-морфологические корреляции с характеристиками заболеваний в рутинной клинической практике врача-онколога амбулаторного звена. Материалы и методы. В исследование были включены 76 женщин, наблюдающихся у онколога КДЦ ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (г. Москва) на протяжении 2016 – 2019 годов, которые были разделены на три группы. Первые две группы составили больные, страдающие РМЖ (n=20) и РЯ (n=17); в контрольную группу включили 40 женщин с доброкачественными новообразованиями молочных железы (фиброзно-кистозной мастопатией: n=29, фиброаденомой: n=11), не имеющих в анамнезе перенесенных онкологических заболеваний любой локализации. У одной женщины был первично-множественный метахронный рак молочной железы и яичников. Всем женщинам была проведена ДНК-диагностика герминальных патогенных мутаций 185delAG, 300T>C (Cyse61Gly), 2080delA, 3819delGTAAA, 3875delGTCT, 4153delA, 5382InsC в гене BRCA1, мутации 6174delT в гене BRCA2 и мутаций IVS2+1G>A, I157T и IVS2+1G>A в гене CHEK2 с использованием метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (набор реагентов ОнкоГенетика, компании ДНК-Технология). Результаты. Мутации в гене BRCA1 были обнаружены у 4 (20%) больных РМЖ, 3 (17,6%) больных РЯ и у 1 (2,5%) женщины с фиброаденомой молочной железы. Мутации в гене BRCA2 были выявлены у 2 (10%) женщин в группе РМЖ и 1 (2,5%) с фиброаденоматозом молочных желез. Мутации в гене CHEK2 были выявлены у 3 (15%) больных РМЖ, все случаи были представлены мутацией I157T. В контрольной группе женщин с доброкачественными новообразованиями все случаи мутаций BRCA1 и BRCA2 (n=2) были ассоциированы с развитием фиброаденомы молочных желез в молодом возрасте до 30 лет. Риск носительства мутаций в генах BRCA и CHEK2 оказался значимо выше в группе больных РМЖ (45%, ОР 9,0, 95% ДИ: 2,14 – 37,8) по сравнению с контрольной группой женщин с доброкачественными новообразованиями молочных желез (5%, p < 0,001). В группе больных РЯ риск носительства мутаций был также выше (17,6%, ОР 3,53, 95% ДИ: 0,65 – 19,26), чем в контрольной группе (5%), но различие не достигло достоверных различий (p = 0,151). Результаты генотипирования BRCA и CHEK2 прямо коррелировали (r = 0,423) с семейным анамнезом: мутации чаще выявлялись у женщин с семейной отягощенностью онкологическими заболеваниями (42,9% против 7,3%, p = 0,001). У женщин с выявленными мутациями наблюдался повышенный риск раннего развития онкологических заболеваний в возрасте до 50 лет (69,2%, ОР 4,33, 95% ДИ: 1,64 – 11,36, p = 0,003) по сравнению с носителями дикого типа генов BRCA и CHEK2 (16%). Единственный случай первично-множественных метахронных злокачественных опухолей молочной железы и яичников, а также случаи двухстороннего поражения молочных желез были выявлены только среди носителей мутаций BRCA1/2. Частота распространенности форм опухоли с высокой степенью злокачественности была выше среди больных с мутациями BRCA и CHEK2 (63,6%, ОР 2,45, 95% ДИ: 0,87 – 6,90), чем с диким типом генов (47,1%), однако различие не достигло достоверной значимости (p = 0,141). Заключение. Полученные нами результаты свидетельствуют об актуальности и значимости выявления в рутинной клинической практике BRCA- и CHEK2-ассоциированных форм заболеваний у женщин с РМЖ и РЯ. Подавляющее большинство случаев заболеваний у носителей мутаций в генах BRCA1/2 и CHEK2 обнаруживается в трудоспособном и репродуктивном возрасте женщин и сопряжены с неблагоприятными характеристиками – высокой степенью злокачественности и меньшей выживаемостью.

Введение. Течение лимфопролиферативных заболеваний, сопровождающихся секрецией парапротеинов, осложняется повреждением почек и развитием почечной недостаточности. Прослеживается патогенетическая связь между физико-химическими свойствами моноклональных белков и почечной патологией. Цель: исследовать взаимосвязи между уровнем секреции моноклонального парапротеина, его типом и поражением почек при множественной миеломе и других лимфопролиферативных заболеваниях. Пациенты и методы. Ретроспективно проанализированы данные медицинской документации 108 пациентов в возрасте от 31 до 86 лет (медиана 62,5 года) с лимфопролиферативными заболеваниями, у которых выявлялась секреция парапротеина. Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностировалась у 78 из 108 пациентов. Результаты. ХБП чаще встречалась у пациентов со множественной миеломой. ХБП III стадии диагностирована у 28 (35,9 %) пациентов, IV стадии – у 14 (17,9 %), V стадии – в 19 (24,4 %). У 91 пациента диагностировались сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию почечной патологии. В сыворотке крови у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами в сочетании с ХБП в абсолютном большинстве случаев определялись парапротеины Gκ и Gλ, свободных легких цепей (СЛЦ). У значительного числа пациентов определялся белок Бенс-Джонса (BJ) в моче. Реже определялись парапротеины Dλ, Aλ, Аκ и Мκ. Наибольшее содержание патологических белков всех классов и их структурных компонентов и фрагментов наблюдалось в крови и моче у пациентов с III стадией ХБП. Отмечена отрицательная корреляция скорости клубочковой фильтрации (СКФ) c СЛЦκ в крови (r = –0,21), СКФ c BJκ (r = –0,35), СКФ c СЛЦλ в крови (r= –0,13), СКФ c BJλ, что говорит о тенденции к повреждающему воздействию на почки СЛЦ и белка BJ. Заключение. У пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, сопровождающихся моноклональной секрецией парапротеина и поражением почек с развитием ХБП, в большинстве случаев в крови определялись парапротеины Gκ, Gλ, СЛЦκ и СЛЦλ, и, также, белок BJ в моче. Значительно реже определялись в сыворотке парапротеины Аκ, Аλ, Мκ, Мλ, Dλ. Наибольший уровень патологических Ig и их структурных компонентов выявлен у пациентов с III стадией ХБП. Cвязи типа парапротеина и его количественного уровня с повреждением почек не выявлено. Подтверждена роль СЛЦ и белка BJ в развитии нефропатии.

Введение. Стеноз аортального клапана является самой частой клапанной патологией у кардиохирургических пациентов: операции коррекции стеноза аортального клапана составляют от 10 до 22 % оперативных вмешательств, выполняемых на открытом сердце. 30% больным старческого возраста ввиду тяжелой сопутствующей патологии и высокой предполагаемой операционной летальностью отказывают в протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. С появлением возможности использования малоинвазивных методов лечения, как внутриаортальная баллонная вальвулопластика аортального клапана и транскатетерная имплантация аортального клапана, возникла проблема выбора метода хирургической коррекции выраженного аортального стеноза для данной группы. Целью исследования был выбор метода хирургической коррекции выраженного аортального стеноза у больных старческого возраста, определение места внутриаортальной вальвулопластики в лечении и создание алгоритма оказания медицинской помощи больным этой группы. Пациенты и методы. В исследование были включены 122 больных старше 75 лет с выраженным аортальным стенозом, подтвержденным при эхокардиографии (площадь аортального отверстия менее 1 см2, средний градиент давления на аортальном клапане более 40 мм рт. ст., скорость кровотока более 4,0 м/с), проходящие лечение в центре сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. академика Н. Н. Бурденко в 2010 – 2017 гг. Больным первой группы (n = 89) из-за высокого хирургического риска проводилась только консервативная медикаментозная терапия, больным второй группы (n = 12) проведено протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения, больным третье группы (n = 8) была выполнена баллонная вальвулопластика аортального клапана, после чего 7 из них вошли в четвертую группу, больным четвертой группы (n = 20) была выполнена ТИАК. Результаты. В максимальный срок наблюдения (3 года) летальность больных первой группы составила 49,5 %, выраженность хронической сердечной недостаточности (ХСН) у большей части выживших больных была на уровне III - IV функционального класса по NYHA; летальность во второй группе наблюдения составила 16,6 %, отмечено уменьшение выраженности ХСН - переход большинства пациентов из III - IV во II функциональный класс ХСН по NYHA; у 7 из 8 больных третьей группы после выполнения вальвулопластики аортального клапана отмечена стабилизация гемодинамики - у 5-ти больных отмечено снижение проявлений ХСН до III ФК и у 2 больных - до II ФК по NYHA, все они вошли в четвертую группу, в которой после выполнения ТИАК за время трехлетнего наблюдения летальности не отмечено. Выводы. У больных старческого возраста хирургическое лечение выраженного аортального стеноза является методом выбора и позволяет достоверно увеличить годичную и трёхлетнюю выживаемость. В группе пациентов старческого возраста с высоким хирургическим риском эндоваскулярная коррекция аортального стеноза является предпочтительной. Баллонная вальвулопластика аортального клапана может быть рассмотрена как этап хирургического лечения выраженного аортального стеноза у больных крайне высокого хирургического риска. Следующим этапом у данной группы больных должны выполняться транскатетерная имплантация аортального клапана. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода лечения выраженного аортального стеноза у больных старческого возраста позволяет на 32 % (p <0,05) повысить количество случаев оказания радикальной хирургической помощи больным старческой возрастной группы, ранее считавшимися бесперспективными ввиду невозможности проведения оперативного хирургического лечения.

Введение. По данным Минздрава России в 2016 г. от рака предстательной железы умерло 12 532 человека. За последние годы увеличилась выявляемость рака предстательной железы и снизилась стадия первично-выявленного рака, что увеличило количество больных, которым можно выполнить радикальное лечение. В настоящее время основным хирургическим методом лечения рака предстательной железы является радикальная простатэктомия. По современным представлениям основным методом профилактики послеоперационной стриктуры пузырно-уретрального анастомоза является формирование герметичного анастомоза с четким сопоставлением слизистых оболочек без натяжения тканей. Цель:исследовать ранние и отдаленные результаты применения методики исключениявнутрипросветных швов в формировании пузырно-уретрального анастомоза при выполнении радикальной простатэктомии. Задача: провести сравнительное исследование влияния внутрипросветных и не внутрипросветных швов при формировании пузырно-уретрального анастомоза на формирование послеоперационных стриктур задней уретры. Пациенты и методы. За период с января 2016 г. по декабрь 2018 г. нами было выполнено 126 позадилонных радикальных простатэктомий. Пациенты разделены на две группы. В первую группу (87 пациентов) включены больные, которым интраоперационно пузырно-уретральный анастомоз выполнялся по классической методике с применением внутрипросветных швов. Во вторую групп включены больные (39 пациентов), которым анастомоз формировался без применения внутрипросветных швов с выколом иглы в подслизистом слое В нашей клинике формирование пузырно-уретрального анастомоза выполнялось нитью Vicril 3/0. Всем пациентам на анастомоз накладывалось 5 лигатур. Герметичность анастомоза проверялась наполнением мочевого пузыря до 100 мл. Наполнение баллона катетера производилось до 17 мл. Всем пациентам проводилось обследование через 3, 6 и 9 месяцев после операционного периода. В план обследования входила компьютерная томография органов грудной, брюшной полости и малого таза с пероральным и внутривенным контрастированием; трансуретральное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи и урофлоуметрия. При скорости мочеиспускания ниже 15 мл/с выполнялась ретроградная уретрография. Результаты. Средний койко-день, в течение которого выполнялось дренирование уретральным катетером в первой группе составил 10,3+3 дня, во второй 9,9+3 дня. В первой группе больных сужение пузырно-уретрального анастомоза после позадилонной радикальной простатэктомии развилось у 22 (25,2%) больных. Во второй группе больных стеноз пузырно-уретрального анастомоза развился у 6 (15,3%) пациентов. Выводы. Исключение внутрипросветных швов в формировании пузырно-уретрального анастомоза при выполнении радикальной простатэктомии позволяет снизить риск развития послеоперационной стриктуры на 9,9%. Данная техника позволяет отказаться от выворачивания слизистой мочевого пузыря, что может сократить время операции и снизить травматизацию тканей шейки мочевого пузыря.

Рассматриваются вопросы взаимоотягощения нарушений функций легких и по-чек при тяжелой пневмонии (ТП), осложненной острым повреждением почек (ОПП). Легкие и почки выполняют некоторые сходные функции, такие как дезинтоксикация и регуляция кислотно – щелочного состояния. Повреждение легких осложняется дис-функцией или недостаточностью функции почек, и, наоборот, ОПП депрессивно влия-ет на функцию легких. Первично от гипоксемической дыхательной недостаточности страдают все органы и ткани, в том числе и почки. ТП характеризуется увеличенной продукцией медиаторов воспаления, в кровеносное русло выбрасываются продукты распада микроорганизмов и их токсины, развивается эндотелиальная сосудистая недо-статочность, диссеминированный тромбоз микрососудов, расстройства центральной гемодинамики, в результате развивается полиорганная недостаточность. С развитием ОПП нарушается элиминация уремических токсинов и воды, формируется гипергид-ратация с увеличением объёма внесосудистой воды в легких на фоне уже имеющегося нарушенного аэрогематического барьера, а уремические токсины депрессивно влияют на сердечную мышцу на фоне острого легочного сердца. Существуют свидетельства об отрицательном влиянии искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на функцию почек, и, наоборот, о неблагоприятном влиянии ОПП на необходимость и продолжительность вентиляции. Прогрессирование ТП и ОПП нарушает кислотно – щелочное состояние из-за избытка СО2, нарушения выделения ионов H+, нарушений в синтезе НСО3-. Па-тофизиологические механизмы, лежащие в основе этих взаимоотношений сложные, а их влияние на течение заболевания - существенно.

Множественная миелома (ММ) - злокачественное онкогематологическое заболевание, которое чаще поражает костный мозг. При прогрессировании заболевания возможно поражение других органов с появлением разнообразных клинических проявлений. Поражение желудочно-кишечного тракта, особенно с развитием кишечного кровотечения, встречается крайне редко. Приводится обзор литературы по встречаемости внекостномозговых поражений при ММ и краткий обзор методов лучевых исследований при ММ, даются рекомендации по их использованию. Описывается диагностика и клиническое наблюдение случая вторичной экстрамедуллярной плазмоцитомы - поражения миеломными плазматическими клетками головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующими кишечными кровотечениями и анемией тяжелой степени, манифестирующей у пациента с ММ, II стадией по ISS, с секрецией парапротеина IgА лямбда, после 6 лет лечения с применением химиотерапии, аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и лучевой терапии. Этот клинический случай демонстрирует возможности лучевых методов исследования в диагностике экстрамедуллярной плазмоцитомы как проявления эволюции ММ при динамическом наблюдении пациентов.

Приводится жизнеописание Фёдора Петро́вича (Ивановича) Га́аза (Фридрих-Иосиф, нем. Friedrich Joseph Laurentius Haass) (1780 - 1853) - московского (1806 – 1853) врача немецкого происхождения, ученого, организатора здравоохранения, выдающегося врача-гуманиста первой половины XIX столетия, филантропа, известного как «святой доктор». Надворный советник (1811), коллежский советник (1826), кавалер ордена Святого Владимира четвертой степени (1811), ордена Святой Анны 2-й степени (181?). Врач в действующей армии во время Отечественной войны 1812 года (с января 1814), главный врач Московской Павловской больницы (1807-1812, 1814-1825), штадт-физик Московской медицинской конторы (1825-1826), один из основателей московской глазной больницы (1826), член Московского тюремного комитета и главный врач московских тюрем (1826-1853), главный врач Московской Екатерининской больницы (1840-1844), основатель и главный врач Московской Полицейской (позднее - Александровской) больницы, называемой в народе «гаазовской» (1844-1853). Один из основателей российской курортологии и бальнеологии, внесший большой вклад в развитие климатологии и метеорологии, первооткрыватель курортов на Северном Кавказе (1809-1810). Создатель облегченных индивидуальных кандалов, добился их введения на ссыльных этапах для замены приковывания к общему пруту на 6-12 человек. С именем доктора Ф.П. Гааза неразрывно связано развитие в XIX столетии деонтологии — науки, изучающей этические нормы и принципы поведения врача, а также определенные обязанности по отношению к больному. Жизнь и деятельность этого выдающегося врача-гуманиста представляют собой замечательный пример высокой нравственности в выполнении своих профессиональных обязанностей и подлинного благородства в служении больным и страждущим людям. Девиз жизни и профессиональной деятельности доктора Гааза, позаимстованный у апостола Павла, гласил: «Спешите делать добро» (в Послании к Галатам (6:9-10) и во втором послании к фессалоникийцам (3:13)). В настоящее время начат процесс по беатификации - канонический процесс причисления Ф. Гааза к лику блаженных католической церкви.