СИНДРОМ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ: ВЫБОР И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДИК ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Рубрики: ОБЗОРЫ
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
В обзоре приведены данные о применении традиционных и новых методов лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии - осложнения, в ряде случаев бессимптомно сопровождающего тяжелую сочетанную травму. Описаны основные применяющиеся в настоящее время лабораторные методы диагностики: традиционные методики и новые маркеры (интерлейкин-6, нейроглиальный белок S100B, сурфактантный белок SP-D). Проведен обзор литературных данных по оценке патогенетической и диагностической значимости некоторых методов лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии, взаимосвязи между динамикой изменения рассматриваемых лабораторных показателей, клинической картиной и воспалением. Представлено собственное наблюдение. Полученные результаты показывают важное значение интеграции всего комплекса доступных методов в диагностике синдрома жировой эмболии.

Ключевые слова:
политравма, переломы множественные, синдром жировой эмболии, воспаление, лабораторная диагностика, микроскопия, жировая глобулинемия, интерлейкин-6, С-реактивный белок
Текст
Текст произведения (PDF): Читать Скачать

Введение

Синдром жировой эмболии (СЖЭ) является тяжелым осложнением раннего периода травматической болезни при массивных повреждениях костей и мягких тканей. Он связан с появлением интенсивной жировой глобулемии и проявляется в основном респираторной, неврологической и кожной симптоматикой [1]. Им сопровождается 90-100% скелетных травм, но клиническая картина СЖЭ развивается у 1-4% пострадавших [3, 4].

Прижизненная диагностика СЖЭ на стадии доклинических проявлений составляет не более 2%. В то время как жировые глобулы выявляются более чем у половины (до 60-90%) пострадавших при скелетной травме, клиника СЖЭ развивается лишь в 0,25-10% случаев, а летальность достигает от 2,5 до 47-67% [5]. Вероятность развития СЖЭ при травме определяется тяжестью и характером травматических повреждений, адекватностью и сроками оказания медицинской помощи, индивидуальными особенностями организма пострадавшего [6].

Согласно современным представлениям [7, 8] патофизиология этого состояния включает 2 стадии: механическую и биохимическую. Однако, биохимическая стадия является эффекторным элементом иммунопатологических процессов, которые отвечают за инициацию этого синдрома и рассматриваются как один из механизмов запуска иммунной системы посредством развития воспалительной реакции и своеобразного иммунного ответа, в механизмах которого еще предстоит разобраться.

Возникновение СЖЭ наиболее часто ассоциируется с механическими травмами костного скелета, оперативными вмешательствами на костном и связочном аппарате. Многочисленные травмы не только инициируют приток жировых компонентов (наиболее часто из трубчатых костей) в системную и легочную лимфоидную и сосудистую сеть, но также вызывают системный воспалительный ответ. Один из предполагаемых иммунопатологических механизмов основан на развитии воспалительной реакции на так называемые «стрессорные» молекулы – DAMPs (Damage associated molecular patterns), одной из которых является липопротеинлипаза, которая активируется циркулирующими катехоламинами, вырабатываемыми в стрессовых ситуациях. Липопротеинлипаза гидролизирует жировые эмболы до свободных жирных кислот, которые нарушают целостность и повышают проницаемость эндотелия, а, кроме того, сами являются «стрессорными» молекулами, в ответ на которые усиливается воспалительный иммунный ответ. В организме (сначала на локальном, а потом и на системном уровне) развивается патофизиологический процесс, который может усугубляться посредством появления других «стрессорных» молекул, усиливающих иммунопатологический ответ путем накопления продуктов протеолиза, метаболитов, повышения количества цитокинов и простагландинов, активации перекисного окисления липидов в легких и, как следствие, повреждения сурфактанта [9]. В конечном итоге, этот иммунопатологический процесс, характеризующийся сложным комплексом биохимических реакций, может приводить к повреждению легочной ткани пострадавшего. Результатом этого процесса являются нарушенный газообмен и дыхательная недостаточность с возможной сердечной и мозговой декомпенсацией.

В связи с этим, наибольшее внимание уделяется диагностике и лечению легочной формы СЖЭ, так как при таком развитии патологического процесса в легочном сосудисто-альвеолярном фильтре задерживаются до 80% циркулирующих в кровотоке жиров, что приводит к выраженным дыхательным нарушениям. [10]. Другие жировые эмболы блокируют микрососудистую сеть паренхиматозных органов и мозга. Оставшиеся в кровяном русле жиры подвергаются биохимическому липолизу до неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), которые, по-видимому, и приводят к токсической дыхательной и сердечной недостаточности, неврологическим нарушениям [11, 12].

Разнообразие и неспецифичность клинических и лабораторных (иммунологических и биохимических) проявлений СЖЭ определили большое количество различных алгоритмов диагностики этого синдрома [13].

Диагностика СЖЭ представляет собой актуальную проблему современной неотложной хирургии, травматологии, нейрохирургии и реаниматологии. Глубокие костные повреждения при нейрохирургических оперативных вмешательствах, ассоциированные с наличием у пациентов синдрома костно-минеральных нарушений, которые значительно выражены у людей старшей возрастной группы, могут способствовать увеличению частоты и выраженности развития у пациентов СЖЭ [14]. Отдаленные последствия тяжелых травматологических оперативных вмешательств во многом зависят от своевременной диагностики и терапии СЖЭ в ранний послеоперационный период [15, 16]. В настоящее время разработаны и стандартизированы различные способы инструментальной оценки функциональных нарушений при СЖЭ. Но не менее важным методом оценки выраженности СЖЭ в клинических условиях является лабораторная диагностика – оценка содержания в биологических жидкостях маркеров патогенеза реактивных метаболических и функциональных нарушений.

Однако, по мнению специалистов, занимающихся этой проблемой, до сих пор нет общепризнанного лабораторного показателя этого патофизиологического процесса, который бы обладал высокой чувствительностью и специфичностью [17, 18].

Целью настоящей работы явилось рассмотрение механизмов патогенеза и диагностической значимости некоторых традиционных и новых методов лабораторной диагностики СЖЭ по литературным данным и результатам собственных проведенных исследований.

Существует мнение [3], что лабораторная диагностика развивающейся и развившейся жировой эмболии в ряде случаев затруднительна и лабораторные маркеры появляются на поздних стадиях развития осложнения. Среди диагностических критериев выделяют такие, как:

- наличие капель свободного жира в биологических жидкостях (кровь, моча, ликвор);

- стойкая анемия по причине патологического депонирования крови и токсического распада эритроцитов;

- изменения в моче, характерные для гломерулонефрита (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок).

По мнению некоторых авторов [17, 5], жировая глобулемия остается единственным общепризнанным патогномоничным лабораторным маркером, предшествующим развитию СЖЭ. Этот показатель количественного содержания жировых глобул в крови при микроскопическом исследовании окрашенных мазков крови был предложен Bschoop и Haach (1963) [5].

В.М. Кустов и соавт. [19] предложили более удобный для клинического применения полуколичественный метод определения глобулемии, основанный на окрашивании крови насыщенным спиртовым раствором судана III и последующей световой микроскопии с фиксацией липидов в проходящем свете и оценкой по разработанным авторами критериям.

М.С.Белоус и соавт. [17] отметили, что в процессе такой визуализации часть исследуемого материала теряется, что в конечном итоге снижает точность проводимого измерения и не позволяет провести количественную и качественную объективную оценку жировой глобулемии. По модифицированному методу М.С.Белоуса и соавт. предлагалось окрашивать кровь суданом IV с последующей микроскопией и подсчитывать общее количество, размер и общую площадь глобул. Исследователи отмечают, что фотографирование микропрепарата повышает скорость определения, а компьютерная обработка фотографий позволяет проводить быстрый математический анализ результатов с получением количества, размера и общей площади глобул. Последующее вычисление количества эмболоопасного жира в объеме циркулирующей крови позволяет прогнозировать течение органных нарушений, которые возникают вследствие эмболизации микроциркуляторного русла. Авторы оценивают все глобулы размером ≥8 мкм как капилляроопасные эмболы, глобулы размером ≥50 мкм как артериолоопасные эмболы. Клиническое применение классификации позволяет повысить унификацию методов определения жировых глобул и оценить в динамике эффективность применяемых средств профилактики и лечения жировой эмболии.

По данным А.Ю.Яковлева, А.А.Певнева и соавт. [20, 21], использование модифицированной ими методики позволяет избежать недостатков методов В.М. Кустова [19] и В.А. Черкасова [22]: эмульгация жировых глобул 70% спиртом, перекрашивание препарата и его растрескивание, затруднение визуализации и подсчета глобул. Точность определения жировой глобулемии повысилась более чем в два раза. Исследователями были разработаны лабораторные критерии СЖЭ (табл. 1).

С.Г.Литвиненко и соавт. [23] применили модифицированную методику по A.R.Gurd (1970) [24]. Методика включала особенности подготовки препарата, окрашивания суданом IV с последующей микроскопией, подсчетом общего количества и диаметра жировых глобул по всей поверхности препарата и компьютерным расчетом суммарной площади жировых глобул. При этом цветовая гамма окрашенной жировой глобулы зависела от ее размера: чем меньше размер глобулы, тем она насыщеннее и ярче; по мере увеличения она бледнела и даже становилась бесцветной. Эти же авторы разработали методику по исследованию спинномозговой жидкости на наличие в ней капелек жира и выявили в ней жировые глобулы размером от 14 до 1023 мкм, введя термин «жировая ликвороглобулия».

Таблица 1. Лабораторные критерии СЖЭ (по А.Ю.Яковлеву и соавт. [12, 20, 25])

Table 1. Fat embolism syndrome laboratory tests (A.U.Yakovlev et al. [12, 20, 25])

Наименование Test

Критерий Criteria

Жировая глобулемия

Fat globulinemia

> 20 шт. в п/зр и единичные глобулы > 50 мкм

> 20 units in the field of view and single globules > 50 μm

Свободные жирные кислоты

NEFA

> 1,3 ммоль

> 1,3 mmol/l

Белок S100B

S100B protein

> 100 нг

> 100 ng/l

Тромбоциты

PLT

< 150*10^9/л

< 150*10^9/l

Гематокрит

Heamatocrit

< 28%

Газы крови

Blood gases

Гипоксемия, гипо- и гиперкапния

Hypoxemia, hypocapnia and hypercapnia

Лактат

Lactat

> 3 ммоль

> 3 mmol/l

Кальций

Calcium

< 2 ммоль

< 2 mmol/l

 

По анализу лабораторных исследований глобул и их динамического исследования во времени некоторые исследователи [20] с высокой достоверностью могли определять время легочного повреждения, своевременно интенсифицировать профилактику СЖЭ и принимать решения об оперативной стабилизации зон переломов при тяжелой сочетанной травме в целях сокращения сроков лечения.

Жировая гиперглобулинемия, как указывали вышеописанные авторы, может считаться патогномоничным признаком СЖЭ. Однако в некоторых исследованиях [26] наличие жировых глобул было обнаружено в сыворотке крови более чем у 50% пациентов с переломами, в то же время СЖЭ у пациентов клинически не устанавливался. Все это вносит определенные трудности с установлением основных (базовых) методов лабораторной диагностики, на которые можно опираться при постановке столь грозного осложнения – СЖЭ.

В литературе встречаются работы [18, 26] по определению жировых глобул в моче для подтверждения синдромального диагноза СЖЭ, при этом четко прослеживаемой взаимосвязи выявлено не было.

Синдрому жировой эмболии часто сопутствуют анемия - у 70% больных и тромбоцитопения <150000/мм3 - у 50% больных [26, 27], или снижение гематокрита менее 28% и количества тромбоцитов <150000/мм3 – у 31,8% больных [12].

При рассмотрении данного вопроса с позиции вовлеченности иммунопатологических механизмов целесообразно проанализировать возможности методов лабораторной иммунологической диагностики для раннего выявления СЖЭ. В последние годы характерными являются попытки углубленного изучения и выявления специфических иммунологических маркеров, вместе с тем все большее внимание авторов привлекают особенности продукции биологических активных молекул, в частности цитокинов, молекул адгезии, среди которых выделяют интерлейкин-6 (ИЛ-6). В ряде исследований [5] показано, что в легких повышаются уровни медиаторов воспаления при развитии жировой эмболии, в том числе концентрация ИЛ-6, экспрессия белка-интегрина CD-11b, уровни E-селектина и наличие протеолитических ферментов, таких как эластазы. Отмечено и повышение концентраций ИЛ-6 и ФНО-α в случае множественных переломов костей. Установлено значительное увеличение этих медиаторов при жировой эмболии в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа экспериментальных животных.

S.Prakash в 2013г. [28] продемонстрировал в экспериментах с животными, что уровень ИЛ-6 может служить ранним маркером СЖЭ, а его уровень в некоторых временных интервалах (12 часов после травмы, когда ИЛ-6 достигал максимума) коррелирует с увеличением вероятности развития СЖЭ. Авторы доказали, что уровень ИЛ-6 является чувствительным показателем повреждения тканей. Интерлейкин-6 является воспалительным маркером, продукция которого повышается в ранней фазе острого воспалительного ответа, что, по мнению ряда исследователей, может способствовать раннему выявлению и лечению жировой эмболии. Было высказано предположение, что развитие воспалительных изменений в легких, вероятно, усиливается вследствие токсического воздействия свободных жирных кислот, высвобождающихся вследствие расщепления жиров. Исследователи отмечают, что уровни ИЛ-6 в сыворотке крови коррелировали с количеством жира в гистологических препаратах легких.

Проведенные исследования [5] показали, что воспалительные изменения в легких опосредованы иммунологическими нарушениями, в то время как другие полагают, что жировые эмболы являются не единственной причиной СЖЭ. Несмотря на то, что жировая эмболия может развиваться в большинстве случаев при переломах длинных трубчатых костей, лишь в некоторых случаях развивается СЖЭ. Одним из возможных объяснений этого феномена является продукция медиаторов воспаления. Очевидно, что ИЛ-6 участвует в регуляции жирового обмена в тканях, активности липопротеинлипазы и влияет на уровень печеночных триглицеридов. Установлен полиморфизм гена ИЛ-6, который может приводить к изменениям интенсивности продукции данного интерлейкина. Изменения транскрипции ИЛ-6 могут приводить к измененной реакции на жировые эмболы в легких и сопровождаться развитием полномасштабного СЖЭ [5].  Также было показано, что объемные ортопедические операции вызывают увеличение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови. По данным R.Yoga [29], эмболы являются своего рода триггером, запускающим в легких воспалительную реакцию, которая через некоторое время приводит к повышению уровня ИЛ-6.

Перспективным направлением является разработка специфических лабораторных молекулярных маркеров для ранней диагностики СЖЭ на доклинической стадии. Одним из таких маркеров может являться нейроглиальный белок S100B.

Нейроглиальный белок S100B – кальций-связывающий протеин, впервые описанный в 1965 г. Б.В. Моором [30]. Было установлено [18], что он является специфическим биохимическим маркером при повреждениях головного мозга. У обследованных пациентов с СЖЭ выявлялся повышенный уровень белка S100B по сравнению с контролем в 2,8-3,5 раза в 1-2 сутки посттравматического периода. А.Ю.Яковлев и соавт.[20] также дали положительную оценку определению артериовенозной разницы по белку S100B, содержащемуся в большом количестве не только в нервной ткани, но и в адипоцитах, как потенциального раннего диагностического критерия СЖЭ.

Среди факторов, которые были также оценены [9], – это концентрация высокомолекулярного сурфактантного белка D (SP-D) в сыворотке венозной крови. Легочный сурфактант представляет собой мультимолекулярный комплекс, состоящий из фосфолипидов и холестерина (90%) и белков сурфактанта (10%), которые необходимы для реализации биофизических свойств поверхностно-активных фосфолипидов. Основная функция SP-D в легком заключается в том, что он является регулятором уровня липидов в поверхностно-активных веществах легких. Потеря целостности аэрогематического барьера приводит к внутрисосудистому выходу секретируемых белков легкого, отеку в интерстициальном и альвеолярном пространстве. Таким образом, воспаление и травма влияют на синтез и секрецию SP-D в кровеносное русло при остром и хроническом повреждении легких.

В группе пациентов с развившимся СЖЭ выявлено увеличение концентрации SP-D в 2,1 раза по сравнению с группой сравнения (пациенты с политравмой без установленного СЖЭ). Это исследование [9] продемонстрировало, что SP-D является предиктором возникновения СЖЭ. Результаты этого исследования указывают на важность исследований в ранний посттравматический период у пациентов с политравмой концентрации SP-D в сыворотке. Концентрация SP-D сыворотки крови более 200 нг/мл в совокупности с кратковременным эпизодом гипоксии при пульсоксиметрии может указывать на более высокий риск развития СЖЭ.

Некоторыми авторами [12, 20] проводились исследования концентраций НЭЖК. Были определены высокая диагностическая ценность, чувствительность и специфичность нового диагностического маркера СЖЭ, которым выступила артериовенозная разница по свободным жирным кислотам, высвобождающимся из жировых глобул в малом круге кровообращения при участии липазы.

В другом исследовании [25] подтверждена высокая чувствительность и специфичность артериовенозной разницы по свободным жирным кислотам и белку S100B в момент манифестации легочной формы жировой эмболии. Это открывает перспективы для использования этих критериев для дифференциальной диагностики с другими состояниями, сопровождающимися развитием дыхательной недостаточности (пневмония, ОРДС, ушиб легкого и др.). В отношении последующего развития жировой эмболии доказана высокая прогностическая ценность содержания свободных жирных кислот более 1,3 ммоль/л и циркуляции жировых глобул размером более 50 мкм в крови при поступлении больного в стационар.

М.М. Габдуллин и соавт. [18, 27] считают, что концентрация липидов в крови неинформативна для диагностики, поскольку уровень циркулирующих жиров не коррелирует со степенью тяжести синдрома. Они предоставили данные о возможной гипокальциемии (за счет связывания свободных жирных кислот и кальция) и повышенном уровне липазы. Согласно их данным, отклонения от нормы тестов коагуляции могут включать удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени, гипофибриногенемию, повышение продуктов деградации фибриногена. [31] При исследовании функции газообмена в артериальной крови определяют низкое парциальное давление кислорода (рO2 – 50 мм рт. ст. или менее) и низкое парциальное давление углекислоты, связанное с респираторным алкалозом (рСO2) [26, 32].

Клиническое наблюдение

Приводим собственные результаты исследований больного С., 20 лет. Поступил 27.07.2019 г. в реанимационное отделение стационара с диагнозом «Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением отломков» после развития на второй день после травмы характерной для СЖЭ симптоматики: оглушенное сознание, гипоксемия – сатурация 85%, гипертермия 39ºС.

В период острых и подострых клинических проявлений предполагаемого СЖЭ (2-3-й день после появления признаков осложнения) были выполнены лабораторные исследования 27.07.2019 г.  и 29.07.2019 г. (табл.2).

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей больного С.

Table 2. Laboratory tests results of patient S.

 

Показатели, ед. изм.

Tests, units

Результаты исследования Results

Реф.

значения References

27.07.2019

29.07.2019

Гемоглобин, г/л

Haemoglobin, g/l

112

110

130-160

Гематокрит, %

Haematocrit, %

31

29

41-51

Лейкоциты, 10^9/л

WBC, 10^9/l

5,5

5,3

4-8,8

Лейкоцитарный индекс интоксикации, ед.

Index of intoxication

5,3

2,1

1-3

Жиры в крови (глобулемия), в п./зр.

Globulemia, per field of view

85% – глобулы <8 мкм globules <8 μm

13% – глобулы 8-20 мкм globules 8-20 μm

2% – глобулы >50 мкм globules <8 μm *

Отриц.

Abs.

Отриц.

Abs.

Билирубин, мкм/л

Bilirubin, μm/l

6,2

-

8,5-20,5

Белок общий, г/л

Total protein, g/l

49

-

65-85

Мочевина, ммоль

Urea, mmol/l

-

6,1

1,7-8,3

Протромбин, %

Protrombin, %

88

-

70-130

ИЛ-6, пг

IL-6, pg/l

-

83,6

0-7

Белок S100B, нг/л

S100B protein, ng/l

-

86

20-105

СРБ, мг/л

CRP, mg/l

-

43,3

0-5

рО2, мм.рт. ст.,

рО2, mm Hg

174**

-

80-100

рСО2, мм.рт. ст.,

рСО2, mm Hg

41,6**

-

34-45

Жиры в моче (глобулурия), в п./зр.

Globulurea, per field of view

95% - глобулы 8-20 мкм globules 8-20 μm

5% - глобулы >50 мкм globules >50μm ***

Отриц.

Abs.

Отриц.

Abs.

Эритроциты в моче, кл/мкл

RBC in urea, cells/μl

0

-

0-5

Белок в моче, г/л

Protein in urea, g/l

0,3

-

0-0,1

* См. рис. 1. Fig. 1

** на ИВЛ. Mechanical ventilation

*** См. рис. 2. Fig.2

Материалом для исследований служили артериальная и венозная кровь, моча. Исследования выполнялись в отделениях Центра клинической лабораторной диагностики ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко по стандартным технологическим процедурам и методикам.

Исследуемую венозную кровь, стабилизированную ЭДТА, центрифугировали со скоростью 2000 об/мин в течение 15 минут. Полученную плазму в количестве 2 мл помещали в микропробирку Эппендорфа. В плазму добавляли насыщенный спиртовой раствор Судана ΙΙΙ в количестве 0,02 мл. Перемешивали покачиванием. Через 1-2 минуты из смеси брали 0,01 мл плазмы и наносили на предметное стекло. Мочу для исследования подготавливали подобным же образом.

Полученные препараты исследовали в световом поле с использованием микроскопа Axio Scope A1 (производитель – Carl Zeiss) (увеличение ×1000) и с фотофиксацией c помощью камеры Cool Cube 1 (производитель – Meta Systems).

Оценка проводилась согласно рекомендациям и критериям, разработанным М.С. Белоусом и А.Ю. Яковлевым [12, 20, 25] (табл. 1). Жировые глобулы классифицировались по размерам: менее 8 мкм, от 8 до 20 мкм, 21-50 мкм, более 50 мкм.

Результаты

В исследуемом материале были выявлены нейтральные жиры в виде жировой глобулоемии, в крови диаметр основной массы глобул не превышал 8 мкм (85%), 13% составляли глобулы размером от 8 до 20 мкм и единичные крупные гранулы – более 50 мкм (2%), что позволяет расценить глобулоемию как капилляро- и артериолоопасную. На рис. 1 представлены микрофотографии обнаруженных у пациента жировых глобул в исследуемой крови разных размеров.

В моче были выявлены жировые шаровидные включения диаметром от 20 до 50 мкм, единичные жировые пятна (глобулоурия). На рис. 2 представлены найденные у пациента жировые включения в исследуемой моче разных диаметров.

Определялись лабораторные признаки функциональной печеночной и почечной недостаточности от 27.07.2019 г.: гипопротеинемия (49 г/л), протеинурия (0,3 г/л). При развитии СЖЭ у пациента отмечали признаки анемии – снижение гематокрита до 29-31% и гемоглобина до 110-112 г/л, что, кроме прочего, может быть ассоциировано с гемодилюцией при лечебных мероприятиях.

Анализ маркеров воспаления показывает, что в венозной крови от 27.07.2019 г. лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составлял 5,3 ед. При этом были выявлены повышенные концентрации маркеров венозной крови от 29.07.2019 г.: ИЛ-6 – до 83,6 пг/л (более чем в 10 раз), С-реактивного белка –43,3 мг/л (в 8 раз), что свидетельствует о продолжающемся активном воспалительном процессе. Обращают на себя внимание нормальные значения ЛИИ – 2,1 ед. в тот период.

Обсуждение

Таким образом, в нашем наблюдении исследуемые маркеры (ИЛ-6 и СРБ) могут рассматриваться как предикторы СЖЭ. Однако, для окончательного решения возможности их использования в диагностике СЖЭ необходимо большее количество наблюдений пациентов с подтвержденным диагнозом СЖЭ с динамическим исследованием этих маркеров, что даже в условиях многопрофильного стационара с большой коечной емкостью представляет значительную трудность. Наличие повышенных концентраций маркеров (ИЛ-6 и СРБ) свидетельствует о вовлеченности воспаления как патофизиологического звена иммунопатологического процесса при СЖЭ.

 

 

 

 

а) жировая глобула диаметром 10 мкм в крови

A. fat globule diameter 10 μm in the blood

 

 

б) единичная жировая глобула диаметром до 20 мкм в крови,основная масса глобул

     менее 8 мкм

B. single fat globule diameter <20 microns in the blood,

bulk globules <8 μm

 

в) единичная жировая глобула диаметром более 50 мкм в крови

C. single fat globule diameter >50 μm in the blood

 

 

Рис.1. Жировые глобулы в венозной крови, световая микроскопия, окраска Суданом III

Fig.1. The fat globules in the venous blood, light microscopy, stained with Sudan III

 

 

 

 

 

 

а) жировые глобулы диаметром более 20 мкм в моче

A. fat globules diameter over 20 μm in urine

 

б) жировое пятно диаметром более 50 мкм в моче

B. fat spot diameter over 50 μm in urine

 

в) жировая глобула диаметром 30 мкм в моче

C. fat globule diameter 30 μm in urine

Рис. 2. Жировые глобулы в моче, световая микроскопия, окраска Суданом III

Fig. 2. The fat globules in the urine, light microscopy, stained with Sudan III

 

На основании комплексных клинических и лабораторных полученных данных был сделан вывод о наличии у больного, с большой вероятностью, СЖЭ. После проведенной интенсивной терапии лабораторные показатели нормализовались, и больной на 4-е сутки был переведен в травматологическое отделение для оперативного лечения.

Таким образом, в вышеописанном случае в результате анализа полученных данных были определены наиболее информативные лабораторные показатели с точки зрения корреляции с объективным состоянием больного и динамикой развития болезни, основными из которых является определение величины липоглобулии в крови и моче с помощью окраски суданом III или IV. В качестве дополнительного диагностического маркера были использованы стандартные методики определения количества лейкоцитов, ЛИИ, ИЛ-6, СРБ. Сочетание клинических данных и таких лабораторных показателей, как выявление жировых глобул в венозной крови, моче, нормальной концентрации лейкоцитов, референсное или невысокое значение ЛИИ и сочетание с повышенными концентрациями ИЛ-6, СРБ могут настораживать в отношении возможного развития СЖЭ.

Заключение

Оценка и анализ применяющихся в современной практике лабораторных тестов свидетельствуют об их недостаточности для полноценной диагностики и мониторинга СЖЭ. Очевидно, что не все показатели имеют одинаковую диагностическую ценность, поскольку не являются синдромоспецифичными. Это ограничивает возможность использования отдельных аналитов (маркеров) в качестве самостоятельных диагностических и прогностических показателей. По всей видимости, только комплекс выполняемых методов, объединенных в регрессивную логистическую модель, поможет наиболее достоверно диагностировать это грозное осложнение. Наиболее значимыми в диагностике СЖЭ могут быть коэффициенты, полученные на основе регрессивного анализа. Именно такой подход позволит добиться максимальной сопоставимости результатов лабораторных исследований с реальными изменениями, происходящими в организме. Поэтому разработка и подбор оптимальных комбинаций тестов для изучения их диагностических значений – пороговых значений совместно с анализом чувствительности и специфичности, и моделей, включающих все диагностически важные тесты, позволят качественно и количественно оценить развитие СЖЭ, и в последующем осуществлять мониторинг этого грозного осложнения. [33].

Результаты приведенных в обзоре исследований и собственного наблюдения все же позволяют снизить «градус пессимизма» [20] в отношении прогноза и исхода СЖЭ при тяжелой сочетанной травме. Клинический опыт и современные методы диагностики СЖЭ будут способствовать оптимизации целенаправленной коррекции этого патологического состояния и совершенствованию контроля адекватности проводимого лечения [34].

Список литературы

1. Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Панова Н.С., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Жировая эмболия // Общая реаниматология. 2013. Т.4. N 9. С. 8-50. doi: 10.15360/1813-9779-2013-4-50.

2. Berdai A.M. Le syndrome d'embolie graisseuse post traumatique. [Post-traumatic fat embolism syndrome] // The Pan African medical journal. 2014. Vol. 17. P. 83. doi: 10.11604/ pamj.2014.17.83.2062

3. Сиразитдинов С.Д., Панков И.О. Совершенствование методов диагностики и профилактики ранних осложнений травматической болезни при множественных переломах костей конечностей // Кафедра травматологии и ортопедии. 2016. N 1. С. 36-39.

4. Ткачук Е.А. Выраженность биохимических изменений в зависимости от тяжести травмы у пациентов с множественными закрытыми переломами костей конечностей / Е.А. Ткачук, Д.В. Самусенко, М.В. Стогов // Сб. матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Новое в травматологии и ортопедии». Самара, 2012. С. 328-329.

5. Панков И.О., Габдуллин М.М., Емелин А.Л. Исследование интерлейкина-6 у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей, осложненных синдромом жировой эмболии // Современные проблемы науки и образования. 2016. N 2. С. 81

6. White T. Prevention of Fat Embolism Syndrome / T. White, B.A. Petrisor, M. Bhandar // Injury. 2006. Vol. 37, Suppl. P. 59-67.

7. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Эмболия как осложнение при эндопротезировании. [Электронный ресурс]. – URL: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=8803&sphrase_id=78737

8. García-Laorden M.I. Biomarkers for the acute respiratory distress syndrome: how to make the diagnosis more precise // Annals of translational medicine. 2017. Vol. 5(14). Р. 283. doi:10.21037/atm.2017.06.49

9. Габдуллин М.М. Синдром жировой эмболии - прогностические факторы у пациентов с политравмой // Современные проблемы науки и образования. 2019. N 2.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28786 (дата обращения: 29.05.2019).

10. Штейнле А.В. Синдром жировой эмболии (аналитический обзор) / А.В.Штейнле // Сибирский медицинский журнал. 2009. N 2. С. 117-126.

11. Кузьков В.В., Фот Е.В., Сметкин А.А., Комаров С.А., Киров М.Ю. Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью острого респираторного дистресс-синдрома // Общая реаниматология. 2012. Т. 8. N 1. С. 5-22.

12. Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Абанин А.М., Серопян М.Ю. Роль неэтерифицированных жирных кислот в диагностике синдрома жировой эмболии // Клиническая лабораторная диагностика. 2017. Т. 62. N 5. С. 271-274. doi: 10.18821/0869-2084-2017-62-5-271-274.

13. Карпов В.О., Клеина И.В., Путков С.Б., Казаков С.П., Моруга Р.А. Практический выбор лабораторных методик для диагностики синдрома жировой эмболии // В сб. тезисов: Актуальные вопросы диагностики тяжести сочетанной травмы: Материалы Общерос. межвед. науч.-практ. конф. с международным участием. М.: ред. журнала «На боевом посту». 2017. С. 91-93.

14. Гизатуллин Ш.Х., Казаков С.П., Курносенко В.Ю. Синдром костно-минеральных нарушений – начальные проявления остеопороза у больных нейрохирургического профиля (патогенез и иммунопатогенез, клиническая лабораторная диагностика, алгоритм лечения, хирургическая тактика): учеб. пособие. М.: Московский государственный университет пищевых производств, Медицинский институт непрерывного образования, кафедра хирургических повреждений; Издательство «Эко-Пресс», 2019. 94 с.

15. Грицюк А.А., Лычагин А.В., Крюков Е.В., БрижаньЛ.К., Давыдов Д.В. Особенности протезирования локтевого сустава при ранениях и травмах: отдаленные результаты // Военно-медицинский журнал. 2017. Т. 338. N 12. С. 37-44.

16. Kwiatt M.E., Seamon M.J. Fat Embolism Syndrome // International Journal of Critical Illness and Injury Science. 2013. Vol. 3. P. 8-64.

17. Белоус М.С., Певнев А.А., Рябиков Д.В., Яковлев А.Ю. К вопросу о лабораторной диагностике жировой глобулемии // Клиническая лабораторная диагностика. 2018. Т. 63. N 10. С. 615-618. doi: 10.18821/0869-2084-2018-63-10-615-618

18. Габдуллин М.М., Митракова Н.Н., Коптина А.В. Исследование нейроглиального белка S100B для ранней диагностики синдрома жировой эмболии // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. N 3. С. 33.

19. Кустов В.М., Перфилетова П.Е., Нечуева И.Б. Роль лабораторных методов в диагностике жировой эмболии после операций на крупных суставах нижних конечностей // Гений ортопедии. 1997. N 3. С. 8-25.

20. Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Рябиков Д.В., Прокин Е.Г., Серопян М.Ю., Белоус М.С., Чистяков С.И. Новое в диагностике и лечении синдрома жировой эмболии // Медицинский алфавит. 2017. Т. 2. N 17. С.9.

21. Яковлев А.Ю., Певнев А.А. Лабораторные методы диагностики жировой глобулемии (обзор литературы и собственные данные) // Медицинский альманах. 2016. N 45(5). С. 3-240.

22. Черкасов В.А., Литвиненко С.Г., Рудаков А.Г. Способ диагностики травматической жировой эмболии // Патент России N 2195659. 2000.

23. Литвиненко С.Г., Ладейщиков В.М., Попов А.В. Лабораторная диагностика жировой эмболии // Клиническая лабораторная диагностика. 2012. N 2. С. 22-24

24. Gurd A.R. Fat embolism: an aid to diagnosis. J Bone Joint Surg Br // 1970. Vol. 52. P. 732-737.

25. Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Белоус М.С., Рябиков Д.В. Жировая эмболия – новое в диагностике, профилактике и лечении // Сборник тезисов IV Всероссийского конгресса с международным участием /Медицинская помощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в организации и технологиях. СПб. 2019. -С. 272-274.

26. Сулейменов Б.К., Байтурсинов М.К., Мечтов аГ.К., Емельжанов К.Ш., Сулейменов К.М. Жировая эмболия в травматологии // Вестник КазНМУ. 2016. N 3-1. C. 90-94

27. Габдуллин М.М., Митракова Н.Н., Коптина А.В., Гатиатулин Р.Г., Роженцов А.А. Диагностическое значение белка S100B у больных с синдромом жировой эмболии // Врач-аспирант. 2013. Т. 58. N 3. С.36-43.

28. Prakash S., Sen R.K., Tripathy S.K. et al. Role of Interleukin-6 as an Early Marker of Fat Embolism Syndrome: A Clinical Study // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. V. 471. N 7. P. 2340-2346. doi: 10.1007/s11999-013-2869-y

29. Yoga R., Theis J., Walton M., Sutherland W. Interleukin-6 as an early marker for fat embolism. J Orthop Surg Res. 2009. Vol. 4. N 1. P. 18. doi: 10:1186/1749-799x-4-18.

30. Сорокина Е.Г. Белок S100B и аутоантитела к нему в диагностике повреждений мозга при черепно-мозговых травмах у детей // Журнал неврологии и психиатрии. 2010. T. 110. N 8. С. 30-35.

31. М.М. Габдуллин. Синдром жировой эмболии / М.М. Габдуллин, Н.Н. Митракова, А.А. Роженцов, А.В. Коптина, Р.В. Сергеев // Современные технологии в медицине. Нижний Новгород: Ниж ГМА Росздрава, 2012. N 1. С. 108-114.

32. Crocker G.H., Jones J.H. Effects of oleic acid-induced lung injury on oxygen transport and aerobic capacity // Respir. Physiol. Neurobiol. 2014. Vol. 196. P. 9-43.

33. Adeyinka A., Pierre Embolism L. Fat Embolism. StatPearls. 2019. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499885/ (дата обращения: 20.03.2019).

34. Плахотина Е.Н., Бочаров С.Н. Жировая эмболия: патогенез, профилактика, лечение. Новосибирск: Наука, 2009. 150 с.