FORENSIC EXAMINATION OF LIVING PERSONS WITH MALNUTRITION: A GUIDE
Abstract and keywords
Abstract (English):
The Guide is devoted to one of the insufficiently studied problems of forensic medicine - forensic medical examination in case of insufficient nutrition. Recommendations are given on the examinations in case of nutritional deficiency based on the developed medical criteria for establishing the degree of severity to health caused by prolonged qualitative and quantitative malnutrition. Examples of the practice of conducting forensic medical examinations are given. The Guide is intended for educational and practical assistance to forensic pathologists, doctors, investigators and law enforcement officials; students in clinical residency and post-graduate programs, professional retraining and advanced training; senior students of medical and legal universities, professors of medical and legal educational organizations in the process of their career, self-education and self-development, methodological and pedagogical activity.

Keywords:
forensic medicine, forensic examination, living persons, malnutrition, guide
Text
Publication text (PDF): Read Download
Table of contents (PDF): Read Download

Автономная некоммерческая организация

дополнительного профессионального образования

«Московский медико-социальный институт имени Ф.П.Гааза»

 

 

 

И.А.Устюхина, Д.И.Корабельников

 

 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ 

ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

 

учебное пособие 

 

 

Допущено ученым советом АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза» в качестве учебного по-собия для слушателей дополнительного профессионального образования

 

 

 

 

 

 

 

Москва

Московский медико-социальный институт имени Ф.П.Гааза

2018

 

УДК 340.6 (075)

ББК 58

         С89

Рецензенты:

А.В.Коньков - зав. кафедрой терапии Института медико-социальных тех-нологий ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», д-р мед. наук, профессор, заместитель начальника Управ-ления медицинского обеспечения Департамента по материально-техническому и медицинскому обеспечению МВД России, заслуженный врач РФ 

П.В.Пинчук - профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Рос-сийский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, д-р мед. наук, доцент, началь-ник ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России - главный судебно-медицинский эксперт Минобороны России, заслуженный работник здра-воохранения 

 

И.А.Устюхина

С89 Судебно-медицинская экспертиза живых лиц при недо-статочности питания: учебное пособие / И.А.Устюхина, Д.И.Корабельников. – Москва: Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза, 2018. – 72 с.

ISBN 978-5-6042215-0-1

Учебное пособие посвящено одной из недостаточно изученных проблем судебной медицины – судебно-медицинской экспертизе при недостаточности пита-ния. Учебное пособие предназначено для учебно-методической и практической по-мощи врачам-судебно-медицинским экспертам, врачам-патологоанатомам, врачам-организаторам здравоохранения, врачам клинического профиля; следователям и других сотрудникам следственных и правоохранительных органов; обучающимся по программам клинической ординатуры, аспирантуры и адъюнктуры, профессио-нальной переподготовки и повышения квалификации; студентам старших курсов медицинских и юридических вузов, преподавателям медицинских и юридических образовательных организаций высшего и дополнительного профессионального об-разования в процессе их служебной деятельности, самообразования и саморазвития, методической и педагогической деятельности. 

Даны рекомендации по производству экспертиз при недостаточности пита-ния на основе разработанных медицинских критериев установления степени тяжести здоровью, причиненного длительным качественным и количественным недостаточ-ным питанием. Приводятся примеры из практики проведения судебно-медицинских экспертиз. 

          УДК 340.6 (075)

                       ББК 58

© И.А.Устюхина, Д.И.Корабельников, 2018

© АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза», 2018

ISBN 978-5-6042215-0-1

 

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокраще-ний…………………………………………….……...4

Введе-ние………………………………………………………………..5

Понятие «недостаточность питания», ее виды, клинические 

проявления, влияние на течение травм и заболеваний   ……………7

Методы диагностики и критерии оценки статуса пита-ния………..15

Методика проведения судебно-медицинской экспертизы 

при недостаточности пита-ния……………………………………….25

Пример формулировки экспертных выво-дов………………...…….44

Приложения.

Приложение 1. Основные дифференциально-диагностические 

критерии различных форм белково-энергетической 

недостаточно-сти…………….………………………………………..48

Приложение 2. Диагностические признаки, имеющие значение

для выявления НП……………………………………….…………...49

Приложение 3. Антропометрические и лабораторные критерии 

Диагностики НП   …………………………...……………………….55

Приложение 4. Значение показателей клинического анализа 

крови и мочи при АлД и патогенез их измене-ния...……………….56

Приложение 5. Значение показателей копрограммы при АлД 

и патогенез их измене-ния…………………………………...……….57

Приложение 6. Значения биохимических показателей при 

АлД и патогенез их измене-ния…………………………….….…….58

Приложение 7. Результаты инструментальных методов

обследования при АлД и морфопатогенез их измене-ний..……..…61

Приложение 8. Критерии оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью патологическим состоянием – НП…………..……63

Список литерату-ры…………………………………………………..65

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АлД – алиментарная дистрофия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГВМУ – Главное Военно-медицинское управление МО РФ

ДМТ – дефицит массы тела

ИМТ – индекс массы тела

КОДМТ – конституционально обусловленный дефицит массы тела 

МО РФ – Министерство обороны Российской Федерации

МТ – масса тела

НП – недостаточность питания

ОЖ – окружность живота на уровне пупка (см)

ОМП – окружность мышц плеча (см)

ОП – окружность плеча на уровне средней трети (см)

ОШ – окружность шеи на уровне перстневидного хряща (см)

РМТ – рекомендуемая масса тела

ТКЖС– толщина кожно-жировой складки над трицепсом на уровне средней трети нерабочей руки (мм)

ТС – трофологический статус

ФАО – Food and Agriculture Organization (продовольственная и сельскохозяйственная организация Организации Объединенных Наций 

ФМТ – фактическая масса тела

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Здоровье человека во многом предопределяется состоя-нием его питания, которое влияет на развитие организма, обес-печивая его оптимальный рост, полноценную репродуктивную функцию, широкие адаптационные возможности, продолжи-тельность и интенсивность активной работоспособности и жиз-ни. Недостаточность питания (НП) – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода пита-тельных веществ (нутриентов), приводящее к снижению массы тела, изменению компонентного состава органов и тканей орга-низма (Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2006). 

НП приводит к потере трудоспособности, угнетению восприятия и когнитивных функций, оказывает отрицательное влияние на травматический процесс, способствует возникнове-нию осложнений, является причиной развития соматических заболеваний и наступления смерти. Данное патологическое со-стояние, носящее экзогенное происхождение, может реализо-вываться в нескольких ситуациях. Наиболее значимыми с су-дебно-медицинской точки зрения являются: отсутствие и недо-статочное качество ухода и кормления, реализация преступных замыслов в отношении больных и престарелых людей; необос-нованное стремление к похудению с соблюдением строгих ди-ет; террористические акты, связанные с пленением и захватом заложников; служба, сопряженная с отрывом от баз снабжения; неблагоприятные условия военной службы и выполнения слу-жебной деятельности, при которых имеется не доведение норм довольствия. В таких случаях лица с НП могут являться объек-тами судебно-медицинской экспертизы. 

А.А.Матышев (1998) относит расстройство здоровья или наступление смерти вследствие насильственного лишения пи-щи и питья к повреждениям, возникающим от действия биоло-гического фактора на организм. Такого же мнения придержива-ются и другие авторы, указывая, что смерть в результате голо-дания является насильственной (Бокариус Н.С., 1930; Попов Н.В., 1938; Авдеев А.И., 1960; Кноблох Э., 1960; Матышев А.А., Деньковский А.Р., 1985). Следовательно, в таких случаях, судебно-следственным органам необходимо назначать меди-цинские экспертизы, чтобы определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека. 

Недостаточная осведомленность специалистов о меди-цинских критериях определения степени тяжести вреда здоро-вью, развивающегося при насильственном длительном лишении пищи, снижении ее качества и количества, затрудняет произ-водство таких судебно-медицинских экспертиз в вопросах со-блюдения требований четкого научного обоснования позиций эксперта, изложенных в его заключении. 

Многолетний опыт работы авторов с лицами с НП, с од-ной стороны, и, с другой стороны, участия в проведении судеб-но-медицинских экспертиз в случаях с НП, анализ причин и условий ее возникновения, особенностей течения клинической картины, как самой НП, так и возникающих на ее фоне заболе-ваний (в том числе инфекционных), травм, а также ее послед-ствий, позволяют предложить рекомендации, которые помогут судебно-медицинским экспертам и другим специалистам в ре-шении экспертных задач связанных с диагностикой и оценкой НП. 

 

ПОНЯТИЕ «НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ», 

ЕЕ ВИДЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, 

ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

В настоящее время в клинической практике величину энергетических потребностей организма (ЭПО) в состоянии по-коя (ккал/день) часто оценивают с помощью уравнения Харри-са-Бенедикта (при условии, если известны возраст, масса тела, пол и возраст пациента). 

У мужчин ЭПО = 66 + (13,7 х М) + (5 х Р) – (6,6 х В).

У женщин ЭПО = 65,5 + (9,6 х М) + (1,8 х Р) – (4,7 х В),

где М – фактическая масса тела (кг); Р – рост (см); В – возраст (лет).

Расчеты потребностей в энергии должны дать величины, необходимые для поддержания желательной массы тела и обеспечения оптимального уровня физической и социальной активности и, следовательно, здоровья в широком смысле этого слова. 

Для определения необходимого для каждого человека количества энергии в существующие  Методические рекомен-дации MP 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребно-стей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Главным государ-ственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.) внесен объективный физиологический критерий – коэффициент физи-ческой активности (КФА), представляющий собой соотношение общих энергетических затрат организма и величины основного обмена. 

Все работоспособное население в соответствии с дан-ными «Нормами» (в зависимости от вида трудовой деятельно-сти) подразделяют на 5 групп для мужчин и 4 — для женщин.

1-я группа — работники преимущественно умственного труда, то есть, с очень легкой степенью физической активности, КФА=1,4 (студенты, научные сотрудники, педагоги и др.).

2-я группа — работники легкого труда, КФА=1,6 (води-тели трамваев, троллейбусов, медсестры, санитарки, агрономы и др.).

3-я группа — работники среднетяжелого труда, КФА=1,9 (слесари, наладчики, станочники, водители экскавато-ров, врачи-хирурги, продавцы продовольственных товаров и др.).

4-я группа — работники тяжелого физического труда, КФА=2,2 (строительные рабочие, овощеводы, доярки, хлебо-робы, механизаторы и др.).

5-я группа — только мужчины — особо тяжелый физи-ческий труд, КФА=2,5 (сельскохозяйственные рабочие в период посевной кампании, вальщики леса, каменщики, землекопы и др.). 

Для определения суточных энергетических затрат чело-века, необходимо умножить КФА на величину ЭПО. Клиници-стами разработан КФА для людей с наличием заболеваний, так для пациентов, выздоравливающих после неосложненной опе-рации КФА равен 1,2 – для пациентов с сепсисом – 1,6, для па-циентов после тяжелых ожогов – 2,1 (Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др., 2002). 

В Международной классификации болезней для стати-стического учета заболеваемости и причин смерти X пересмот-ра (МКБ-10) имеется термин «недостаточность питания». Дан-ное патологическое состояние является интегральным и вклю-чает в себя различные виды его, связанные с дефицитом в орга-низме любого из незаменимых питательных веществ (белков, углеводов, жиров, витаминов, микроэлементов). 

НП может быть первичной, обусловленной неадекват-ным потреблением питательных веществ, и вторичной, связан-ной с нарушением процессов ассимиляции нутриентов вслед-ствие заболевания.

В годы Великой Отечественной войны в связи с широ-ким распространением в Ленинграде заболевания, связанного с длительным недостаточным и неполноценным питанием, было решено выделить его в самостоятельную нозологическую еди-ницу и назвать «алиментарная дистрофия».

Алиментарная дистрофия (АлД) – болезнь недостаточ-ного длительного и неполноценного питания, проявляющаяся общим истощением, прогрессирующим расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией органов и тканей с наруше-нием их функций, снижением физической и психической актив-ности, защитных сил организма. Выделяют 3 степени АлД (Ланг Г.Ф., 1943; Мясников А.Л., 1944, 1945; Хвиливицкая М.И., 1947; Гефтер Ю.М., 1947; Гельштейн Э.М., 1951): 

1 степень характеризуется истощением энергетических запасов организма без распада клеточного белка. Больные предъявляют жалобы на усиление аппетита, жажду, учащенное и обильное мочеиспускание, ноющие боли в ногах, чувство «ползания мурашек», судороги в отдельных группах мышц. Объективно отмечается сниженный статус питания, общее со-стояние резко не страдает, больные относительно трудоспо-собны.

2 степень характеризуется распадом клеточного белка, развитием дистрофических и атрофических изменений в тканях и органах, которые носят обратимый характер. Отмечается рез-кое понижение массы тела с резким снижением, а порой и ис-чезновением подкожной основы на шее, груди, животе и ягоди-цах, атрофия мышц, снижается мышечная сила. На лице резко обозначаются носогубные складки, западают височные ямки, шея становится складчатой, морщинистой. На ногах появляют-ся отеки. Развиваются характерные для АлД изменения психи-ки: круг интересов суживается вокруг вопросов, связанных с утолением голода, нарастает снижение памяти. Больные стано-вятся плаксивыми, докучливыми. Отмечается психическая за-торможенность и эгоцентризм. Развивается зябкость, гипотер-мия (температура тела достигает +34°С). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается снижение артериального дав-ления, брадикардия, глухость сердечных тонов. Появляется наклонность к запорам, которые становятся иногда крайне упорными и мучительными. Общее состояние больных ухуд-шается, понижается или теряется трудоспособность.

3 степень характеризуется необратимыми дистрофиче-скими и атрофическими изменениями. Отмечается полное ис-чезновение жира в организме. Резко выражена общая слабость, иногда невозможны самостоятельные движения, адинамия, апа-тия, наступает глубокая атрофия скелетной мускулатуры. Кожа сухая, складчатая. При отечной форме — стойкие отеки, асцит. Выражены изменения психики: наступает полное безразличие, сочетающееся с неподвижностью. Наблюдаются своеобразные и наиболее резкие расстройства аппетита — от «волчьего голо-да» до полной анорексии (свидетельствует о нарушении функ-ции мозга), изменения функции кишечника от упорных запоров до недержания кала. В это время может наблюдаться отказ от пищи, за которым вскоре наступает смерть.

С введением в российскую практику МКБ-10 официаль-но принятым является термин не алиментарная дистрофия, а белково-энергетическая недостаточность питания. При разви-тии тяжелой белково-энергетической недостаточности, соглас-но МКБ-10, выделяются три ее формы: алиментарный маразм, квашиоркор, маразм-квашиоркор. Основные дифференциально-диагностические критерии различных форм белково-энергетической недостаточности представлены в приложении 1. В дальнейшем мы придерживались термина АлД, который име-ет более широкое распространение в отечественной литерату-ре.

При обследовании большой группы военнослужащих с наличием дефицита массы тела В.М.Луфт (1992) выявил при-сутствие у некоторых из них клинических симптомов патоло-гического состояния НП, которые на данном этапе еще нельзя было расценивать как заболевание - белково-энергетическая недостаточность. Совокупность имевшихся симптомов было предложено назвать синдромом дефицита массы тела, являю-щегося ранним проявлением НП.

Дефицит массы тела (ДМТ) – это синдром, характери-зующийся снижением массы тела более чем на 10% от реко-мендуемой ее величины, что может сопровождаться опреде-ленным комплексом симптомов: прогрессирующей потерей массы тела, стойким снижением работоспособности, астенией, поражением органов пищеварения (поверхностный гастрит, очаговая, реже диффузная атрофия слизистой оболочки га-стродуоденального отдела), циркуляторными нарушениями (головокружение, брадикардия в покое и тахикардия при уме-ренной физической нагрузке, тенденция к гипотонии), гипови-таминозом. Выделяют физиологический и патологический типы ДМТ. 

Физиологический тип ДМТ – снижение массы тела по сравнению с рекомендуемой величиной преимущественно за счет подкожной основы. Как правило, физиологический дефи-цит массы тела составляет не более 10-15% от рекомендуемой и 5-10% от исходной массы тела, при этом жалобы отсутству-ют или могут наблюдаться явления преходящей, умеренно вы-раженной астенизации (снижение работоспособности, быстрая утомляемость), которые исчезают после отдыха. Сон и аппетит не нарушены. При объективном исследовании со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Лабораторные показатели и функциональные пробы не изменены. 

К физиологическому типу ДМТ относится конституци-онально обусловленный дефицит массы тела (КОДМТ), кото-рый чаще всего наблюдается у лиц с астеническим телосложе-нием. Причиной его являются сочетание наследственных осо-бенностей, неполноценного питания в детстве и юношестве и малой физической активности (Русейкин В.М., 1999). С нашей точки зрения, его причиной у определенной группы молодых людей может также послужить находящийся в пределах физио-логической нормы усиленный обмен веществ, обусловленный повышенной функцией щитовидной железы, когда инструмен-тальные и лабораторные показатели не достигают границ пато-логии (например, у людей с так называемым "невротическим" типом кривой поглощения радиоактивного йода щитовидной железой). 

Патологический тип ДМТ характеризуется снижением как жировой, так и мышечной массы тела, что, как правило, со-провождается обменно-трофическими и функциональными нарушениями различных органов и систем организма, а также снижением работоспособности.

Выявление НП неразрывно связано с оценкой статуса питания человека. В течение многих лет разные авторы упо-требляли для оценки состояния (статуса) питания различные термины: статус питания, алиментарный, пищевой, метаболи-ческий, нутриционный, питательный, трофический статус. В связи с появлением и развитием новой междисциплинарной науки «трофологии» – науки о процессах ассимиляции пищи и трофических взаимоотношениях на всех уровнях организации биологических систем (Уголев А.М., 1980), в последние годы было предложено ввести в медицинскую практику понятие «трофологический статус». 

Трофологический статус (ТС) – это обусловленная кон-ституцией и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное его функци-онирование с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, зависимая от предшествую-щего фактического питания и условий жизни, а для больного человека еще и болезни (Луфт В.М., 1992).

Таким образом, ДМТ у человека без комплекса соответ-ствующих клинико-функциональных изменений как таковой не является болезнью. Среди категории людей с ДМТ есть люди с удовлетворительным физическим развитием, хорошим само-чувствием, у них отсутствуют какие-либо патологические симптомы, сохранена возможность быстрой адаптации к небла-гоприятным факторам внешней среды. В этой связи, имеющий-ся самостоятельный ДМТ для этой категории людей не является патологией. В то же время, выявление ДМТ как одного из про-явлений НП, является начальным этапом диагностического процесса и одной из ступеней в интегративной экспертной оценке наличия или отсутствия патологического состояния – НП. Диагностика ДМТ требует обязательного обследования па-циента с последующим установлением причин его возникнове-ния. И только наличие ДМТ в совокупности с патологическим клинико-функциональным и лабораторно-инструментальным симптомокомплексом следует расценивать как патологическое состояние – НП.

Наличие АлД повышает восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям, в частности к пневмонии, дизен-терии, туберкулезу, которые следует расценивать как законо-мерное проявление АлД.

Между индексом массы тела (ИМТ) и общим состояни-ем больного, длительностью расстройства здоровья, степенью тяжести заболевания и объемом воспалительного процесса в легочной ткани установлено наличие статистически достовер-ной обратной корреляционной связи, свидетельствующей о том, что при уменьшении ИМТ: состояние больного утяжеля-лось; наблюдался более длительный период расстройства здо-ровья вследствие травм и заболеваний; основное заболевание протекало тяжелее, выявлялся больший объем воспаления в легких. В случаях травмы более чем у половины пострадавших развились осложнения в виде гнойного процесса в ране, флег-моны, нагноения в зоне перелома. 

Длительность расстройства здоровья при заболеваниях (травмах), степень тяжести состояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть некоторых инфекционных заболе-ваний у людей с НП заметно превышала аналогичные показате-ли в группе лиц

с оптимальным статусом питания, о чем свидетельствовали по-лученные статистически значимые различия в двух группах.

Безусловно, влияние НП на течение травматического процесса требует дальнейшего изучения. Зная особенности, которые привносит НП в развитие и течение заболеваний и травм возможно прогнозирование хода патологического (трав-матического)процесса в случаях с наличием НП. В данной си-туации проявление осложнений, необычного течения процесса, возникновение другого взаимосвязанного болезненного состоя-ния свидетельствуют о закономерном (то есть необходимом) характере их возникновения. В таком случае эксперт, решая вопрос о степени тяжести вреда здоровью должен в своих вы-водах дать научное объяснение факторам, способствовавшим развитию у данного человека тех или иных осложнений, вы-звавших неблагоприятный исход травмы. Это поможет более полно и точно разобраться в клинической ситуации, в особен-ностях течения травматического процесса. 

Между индексом массы тела (ИМТ) и общим состояни-ем больного, длительностью расстройства здоровья, степенью тяжести заболевания и объемом воспалительного процесса в легочной ткани имеется статистически достоверная обратная корреляционная связь, свидетельствующая о том, что при уменьшении ИМТ: состояние больного утяжеляется; наблюда-ется более длительный период расстройства здоровья вслед-ствие травм и заболеваний; основное заболевание протекает тяжелее, выявляется больший объем воспаления в легких. 

В случаях травмы у пострадавших с НП достоверно ча-ще возникали осложнения в виде гнойного процесса в ране, флегмоны, нагноения в зоне перелома. Длительность расстрой-ства здоровья при заболеваниях (травмах), степень тяжести со-стояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть неко-торых инфекционных заболеваний у людей с НП, заметно пре-вышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания.

 

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ 

СТАТУСА ПИТАНИЯ  

В настоящее время для оценки статуса питания приме-няются следующие методы исследования: соматометрические (антропометрические), клинические, функциональные, лабора-торные, инструментальные. Для выявления НП необходимо ис-пользовать сочетание этих методов, которые в совокупности более информативны, чем каждый из них в отдельности. 

Критериями отбора данных методов для решения экс-пертных задач были следующие: простота и быстрота исполне-ния, универсальность, достоверность, которая была доказана рядом авторов (Conway T.L. еt al., 1989), а также информатив-ность, доказанная нами в ходе математико-статистических вы-числений. 

Наиболее простым является определение показателей роста, веса, с последующим вычислением ИМТ путем отноше-ния величины массы тела (кг) к квадрату величины роста в мет-рах (м2).

  ИМТ  

 

Полученный результат сопоставляют с оптимальными значениями для лиц в возрасте 18-25 лет составляющими 19,5-22,9 кг/м2, для лиц 26 лет и старше 20-25,9 кг/м2. 

При этом по значению ИМТ выделяют лиц с оптималь-ным соотношением роста и массы тела, пониженным питанием (в возрасте 18-25 лет ИМТ составляет 18,5-19,4 кг/м2, в воз-расте 26 лет и старше – 19-19,9 кг/м2) и недостаточным пита-нием (в возрасте 18-25 лет ИМТ составляет менее 18,5 кг/м2, в возрасте 26 лет и старше менее 19 кг/м2).

Следует оговориться, что до настоящего времени досто-верно не установлено, какая масса тела будет гарантировать оптимальный уровень здоровья. В этой связи при оценке массы тела учитывается отклонение фактической массы тела (ФМТ) от рекомендованной массы тела (РМТ). 

Для определения РМТ используют формулу, предло-женную Европейской ассоциацией нутрициологов (цит. по Хо-рошилову И.Е., 2000): 

         РМТ (кг)  

где Р – рост (см)  

           Процент отклонения ФМТ от РМТ определяется по фор-муле:

             % отклонения ФМТ/РМТ  

 

Уменьшение ФМТ от РМТ на 10-20% оценивают как легкая степень НП, на 20-30% – средняя степень, 30% и более – тяжелая степень НП.

Использование для оценки статуса питания только таких показателей как масса тела и рост мало информативно. Не-смотря на простоту определения массы тела и расчета ИМТ, только на основании этих показателей невозможно выявить НП. По массе тела невозможно судить об изменениях компонентно-го состава организма, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов – жировой, мышечной и костной ткани. В некоторых случаях масса тела может существенно не изменяться, а белковые запасы – суще-ственно уменьшаться, например, при тяжелой белково-энергетической недостаточности (квашиоркоре). Кроме этого, снижение массы тела может маскироваться развитием отеков. Таким образом, необходимым условием для адекватной оценки ТС является определение различных соматометрических пока-зателей, отражающих компонентный состав организма.  

Для оценки компонентного состава тела используют следующие соматометрические показатели: окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки (ТКЖС), окружность мышц плеча (ОМП).

ОП (см) определяется обычной сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей (левой) согнутой (но ненапряженной) руки. ОП является интегральным показателем состояния жировых депо и мышечной массы организма. Полу-ченные результаты сравнивают со средними величинами для мужчин равными 26-29 см, для женщин 25-28 см (Bistrian B.R. et al., 1974; Symreng T., 1983). 

ТКЖС (мм) является интегральным показателем жиро-вых депо организма (Durnin J., Womersley J., 1974). Данный па-раметр измеряется специальным калиперметром над трицепсом на уровне средней трети нерабочей руки посредством захваты-вания складки кожи с подкожной основой (рисунок 1). Для по-вышения объективности измерение следует проводить трижды и оценивать среднюю величину. 

При измерении ТКЖС калиперметром во избежание ошибки измерения важно правильно захватить кожную складку (рисунок 2). Кожную складку над трицепсом захватывают вер-тикально, плотно зажимают большим и указательным пальцами так, чтобы в составе складки обязательно оказалась кожа и под-кожная основа. Пальцы располагают на 1 см выше места изме-рения. Ножки калиперметра прикладывают к основанию склад-ки. Жалобы на боль при исследовании свидетельствуют о том, что оно проводится неправильно и захвачена лишь кожа. 

 

 

Рисунок 1. Калиперметр для измерения толщины кожно-жировой складки.

 

  

а)  

б)

Рисунок 2. Схематическое изображение правильного изме-рения ТКЖС (а) и неверного измерения, когда в складку захва-чены мышцы

 

Средние величины ТКЖС у мужчин составляют 9,5-10,5 мм, у женщин 13-14,5 мм.

ОМП (см) характеризует состояние мышечной массы (соматического пула белка). Метод, определяющий данный па-раметр называется окружностно-калиперметрическим, а ОМП вычисляют по формуле: 

ОМП (см)  

 

Полученные фактические величины сравнивают со сред-ними величинами для мужчин равными 23-25,7 см и для жен-щин 21-23,4 см (Bishop C.W. et al., 1981). 

Для определения степени НП вычисляют процент откло-нения полученных фактических величин от средних значений. Снижение показателей ОП, ОМП, ТКЖС на 10-20% оценивают как легкая, на 20-30% – средняя, более чем на 30% тяжелая степень НП. Кроме этого, по отклонению показателей ОМП и ТКЖС можно ориентировочно судить о виде НП. Если ОМП отклоняется более чем на 10% от средней величины, то имеет место белковая НП. Если ТКЖС отклоняется более чем на 10% от средней величины, то имеет место энергетическая НП. От-клонение обоих параметров наблюдается при белково-энергетической НП. 

В своей работе мы наиболее подробно остановились на антропометрических методах, так как их выполнение весьма просто и общедоступно, именно эти методы являются началь-ным этапом диагностического алгоритма НП, и они могут быть использованы судебно-медицинскими экспертами для оценки статуса питания. 

По результатам нашего исследования была получена статистически значимая прямая сильная корреляционная связь между значением ОП, ТКЖС, ОМП и ИМТ, то есть, уменьше-ние ИМТ приводит к уменьшению значения трех показателей относительно оптимального их значения. 

Полученные результаты позволяют высказаться о том, что ОП, ОМП, ТКЖС и ИМТ являются информативными пока-зателями оценки адекватности питания человека. Наряду с этим нами не выявлена корреляционная связь между ИМТ и процен-том содержания жира в организме. Возможно, это связано с тем, что оптимальные значения содержания жира в организме имеют большой разброс значений от 9% до 24%.

Клинический метод. Экспертами продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН Food and Agriculture Organization (FAO) (ФАО) и Всемирной организации здраво-охранения (ВОЗ) – для диагностики белково-энергетической недостаточности рекомендованы следующие признаки: высту-пающие кости скелета; бледная, сухая шелушащаяся кожа; де-пигментация кожи и волос; потеря кожной эластичности; тол-щина кожно-жировой складки на животе (менее 1 см); тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; периферические отеки; низкая масса тела по отношению к росту (ИМТ менее 19,5 кг/м2). 

В результате исследования медицинских документов, заключений экспертов, обследования живых лиц, нами выявле-ны патологические признаки, которые удалось подтвердить объективными медицинскими данными. В приложении 2 приве-дены диагностические субъективные и объективные признаки, имеющие значение для выявления НП.

Следует отметить, что клиническая интерпретация симптомов, свойственных для НП, может быть затруднена по причине того, что многие из них неспецифичны. В подобных случаях сопоставление выявленных клинических признаков НП с результатами антропометрических, функциональных, лабора-торных, исследований, характеризующих ТС больного, позво-ляет в каждом конкретном случае решить вопрос о причине имеющейся симптоматики.

Лабораторные методы обследования пациента приме-няют для уточнения и подтверждения выявленных клинических симптомов. Эти методы оценки статуса питания направлены, прежде всего, на установление степени обеспеченности орга-низма белком (висцеральный пул белка), которая отражает бел-ково-синтетическую функцию печени, состояние кроветворения и иммунитета. Среди лабораторных показателей наиболее ин-формативными являются содержание альбумина и трансферри-на, а также абсолютное количество лимфоцитов. Антропомет-рические и лабораторные критерии диагностики НП в зависи-мости от пола и степени НП представлены в сводной таблице (приложение 3). 

Кроме этого, необходимо клиническое исследование крови и мочи, копрограмма, биохимическое исследование кро-ви (общий белок, -глобулины, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин, триглицериды, аминотрансферазы, трансферрин, калий, натрий), иммунологическое исследование (иммуногло-булины А,G,М), исследование уровня гормонов в крови (17-кетостероиды, адренокортикотропный гормон, тироксин, трийодтиронин и тп.). 

Ниже представлены разработанные нами таблицы (при-ложение 4, 5, 6), в которых указаны исследуемые при АлД по-казатели крови, мочи и кала, их оптимальные значения, измене-ния при АлД и патогенез этих изменений.

Инструментальные исследования включают в себя: эн-доскопическое и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование печени и под-желудочной железы, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания и др. В приложение 7 представлены результаты инструментальных методов обследования и морфо-патогенез их изменений.

Функциональный метод применяется для объективной оценки уровня физической работоспособности как показателя функционального состояния организма. 

Физическую работоспособность у мужчин определяют по результатам выполнения двух физических упражнений – приседания и отжимания на руках от пола. При этом устанав-ливают максимальное количество приседаний, которое может выполнить обследуемый за 60 с и максимальное количество отжиманий, которое он может выполнить за 30 с. 

Полученные результаты сопоставляют с действующими нормативами (число приседаний в возрасте 18-25 лет – 45-50, в возрасте 26 и выше 40-45, число отжиманий в возрасте 18-25 лет – 15-20, в возрасте 26-45 лет – 10-15) и оценивают как «удовлетворительно» при выполнении нормативов, «неудовле-творительно» при невыполнении нормативов.

Для оценки физической работоспособности применяют также динамометрию кисти, стандартные показатели которой для мужчин составляют 40 кг и выше, для женщин 27-28 кг. Снижение этого показателя у мужчин до 28 кг, а у женщин до 19 кг свидетельствует о тяжелой степени НП (Жуков А.О. и др.,1988). 

В клинической практике наибольшее распространение для оценки физической работоспособности и функционального состояния кардиореспираторной системы получила велоэрго-метрическая методика PWC170.  Физиологический смысл пробы состоит в определении переносимости (толерантности) стан-дартной физической нагрузки, задаваемой на велоэргометре. За «стандарт» принята мощность той физической нагрузки, при которой напряжение кардиореспираторной системы достигает субмаксимальных значений – при достижении частоты сердеч-ных сокращений 170 в 1 минуту (чем более значительную ве-личину составляет мощность нагрузки, тем выше и толерант-ность организма). У здоровых молодых мужчин она составляет от 100 до 200 Вт (2-3 Вт/кг), у женщин – от 70 до 150 Вт (1-2 Вт/кг). 

Роль и место методов оценки статуса питания в общей структуре решения судебно-медицинских задач представлены на рисунке 3.

 

 

 

 

 

Рисунок 3. Значение методов оценки статуса питания в общей структуре решения судебно-медицинских задач. 

 

 

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 

ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

Алгоритм включает следующие этапы (рисунок 4):

1. Изучение постановления о назначении экспертизы, материалов дела, первичных медицинских документов с целью уяснения обстоятельств дела и формирования предварительно-го суждения о наличии или отсутствии у обследуемого ДМТ. Ходатайство о включении в состав экспертной комиссии вра-чей-клиницистов: диетолога (гастроэнтеролога, терапевта), врача-гигиениста, психиатра, а также других врачей по профи-лю имеющейся травмы (заболевания).

2. Очное судебно-медицинское обследование пациента с применением антропометрического, клинического и функцио-нального методов, с целью определения статуса питания и вы-явления признаков НП. Совместное со специалистами решение вопроса о необходимости дополнительного обследования па-циента в амбулаторных или стационарных условиях для под-тверждения или исключения наличия НП.

3. Выявление сопутствующих НП травм (заболеваний). Определение давности возникновения НП и травмы (заболева-ния), динамики течения, и их взаимное влияние. Установление причинно-следственной связи между имеющейся травмой (за-болеванием) и НП.  

4. Анализ и синтез полученной информации, результа-тов антропометрического, клинического, лабораторного, ин-струментального и функционального методов, полученных в ходе изучения первичных медицинских документов, материа-лов дела, обследования пациента. Формирование вывода о наличии НП, ее виде, причинах, степени тяжести и сопутству-ющей травме (заболевании). 

5. Экспертно-клиническая оценка выполненной диагно-стики, обследования, лечения НП и травмы (заболевания), в том числе, проведенных реабилитационных мероприятий.

6. Формулировка судебно-медицинского экспертного вывода о степени тяжести вреда, причиненного здоровью экзо-генной недостаточностью питания.  

На первом этапе судебно-медицинский эксперт начинает свою работу с тщательного изучения постановления о назначе-нии экспертизы, уяснения обстоятельств дела, и формирования предварительного суждения о наличии или отсутствии у обсле-дуемого ДМТ.

Для проведения таких экспертиз необходимо через хо-датайство перед лицом, назначившим экспертизу, привлечение в состав экспертной комиссии врача-диетолога и (или) гастро-энтеролога (терапевта), что определяется характером имею-щейся патологии – НП, в первую очередь, влияющей на состоя-ние пищеварительной системы, а также врача-гигиениста. В ря-де случаев необходимо привлечение специалистов по военно-врачебной экспертизе для решения вопросов об обоснованно-сти призыва на военную службу, связи заболевания с прохож-дением военной службы, определения категории годности к во-енной службе и возможности ее продолжения. 

Привлечение иных специалистов к проведению экспер-тизы в каждом конкретном случае зависит от причин развития НП (первичная – экзогенная, связанная с недостаточным коли-чественным и качественным поступлением пищи; вторичная, возникающая вследствие других заболеваний и патологических состояний) и от имеющейся основной, фоновой, сопутствую-щей патологии (травм, заболеваний), а также развившихся осложнений.

Более подробно остановимся на содержании описатель-ной части постановления, в случаях развития НП у военнослу-жащих, в которой должна быть отражена необходимая инфор-мация о:

– продовольственном обеспечении и контроле полно-ценности доведения до личного состава норм продовольствен-ных пайков, качеством приготовления и ассортиментом пищи (качество продуктов, разнообразие пищи);

– распорядке дня и приемов пищи;

– о взаимоотношениях между военнослужащими и их влиянии на жизнедеятельность;

– вещевом снабжении;

– соблюдении санитарно-эпидемиологических норм и правил несения военной службы, проживания военнослужащих, банно-прачечного обслуживания и т.д. 

В этих случаях необходимо дополнительно запросить у следственных органов документы по организации и контролю качества питания в воинской части в стационарных (повседнев-ных) и полевых условиях. Совместно с привлеченными в состав экспертной комиссии врачом-гигиенистом и врачом-диетологом (гастроэнтерологом, терапевтом) на основании изучения представленных материалов дела экспертная комис-сия дает оценку соответствия продовольственного обеспечения, и организации питания в части нормативным документам.

 

 

 

Рисунок 4. Алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы живых людей с признаками НП и формулирование экспертных выводов.

 

При проверке полноты доведения до личного состава норм пищевого довольствия экспертная комиссия оценивает регулярность и своевременность проведения:

– контроля раскладки продуктов (соответствие приго-товляемых блюд и полноты ассортимента продуктов, получен-ных для их приготовления, данным меню-раскладки);

– весового контроля полноты получения продуктов со склада, их закладки в котел, фактический выход готовой пищи (полноту полученного для приготовления пищи ассортимента продуктов определяют путем сравнения данных раскладки про-дуктов и накладной на их получение); 

– отбора готовых блюд и рационов для их лабораторно-го исследования на энергосодержание и химический состав;

– контроля выдачи витаминных препаратов, а также со-блюдение технологических приемов, обеспечивающих сохран-ность витаминов при приготовлении пищи (Мельниченко П.И., 2005). 

В случаях развития НП у гражданских лиц необходимы сведения об условиях и причинах, в результате которых воз-никла НП, в течение какого времени был снижен рацион пита-ния, примерный его состав, об условиях жизнедеятельности, вещевом обеспечении, влиянии стрессовых ситуаций.

Далее экспертная комиссия проводит полноценное экс-пертно-клиническое исследование представленных материалов дела и медицинских документов с целью формирования сужде-ния о наличии или отсутствии у обследуемого ДМТ. При изу-чении медицинских документов экспертная комиссия особое внимание должна уделить следующим сведениям: анамнезу возникновения НП, примерному рациону питания, длительно-сти периода неполноценного питания, о наличии каких-либо заболеваний, которые могут привести к развитию вторичной НП. 

У военнослужащих следует отметить данные о физиче-ском состоянии и состоянии здоровья обследуемого до призыва в армию, на момент прохождения призывной комиссии, а также за период прохождения службы (динамика изменения антропо-метрических данных – массы тела, роста, ИМТ, ОП, результа-тов физических упражнений); о частоте простудных заболева-ний, травм, их осложнений, заболеваний кожи, в том числе, гнойничковых; о назначении и продолжительности дополни-тельного и диетического питания.

Заподозрить имеющийся ДМТ по данным медицинских документов возможно при наличии следующих косвенных при-знаков, а именно: частых затяжных и осложненных инфекцион-ных заболеваниях верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, септических состояний, затяжного течения раневого процесса, хронического течения (более трех месяцев) дизентерии и других кишечных диарейных инфекций, а также сведений о снижении работоспособности.

Экспертная практика свидетельствует о том, что прове-дение подобных экспертиз только по медицинским документам следует считать недопустимым, так как оценка состояния здо-ровья осуществляется ретроспективно, отсутствуют (или недо-статочно отражены) необходимые сведения в медицинских до-кументах и других материалах дела для оценки статуса питания (данные антропометрических, клинических, лабораторных, ин-струментальных, функциональных исследований).

Необходимо критически относиться к субъективным данным, полученным в ходе осмотров врачами, отраженным в медицинских документах, так как при этом высока вероятность недооценки или неправильной интерпретации тяжести состоя-ния пациента, имеющейся НП, возможных результатов диагно-стики. Очень часто в медицинской документации встречается полное игнорирование оценки состояния питания, выявления наиболее ранних ее симптомов и проявлений. В этих случаях клинико-лабораторное обследование пациента имеет решаю-щее значение для выработки объективного экспертного заклю-чения. 

На втором этапе для исключения или подтверждения наличия НП, а также установления ее вида и причин возникно-вения проводят очное судебно-медицинское обследование па-циента, определение статуса питания и выявление признаков НП. Совместно со специалистами решают вопрос о необходи-мости дополнительного обследования пациента в амбулатор-ных или стационарных условиях, после чего составляют план обследования для формирования мнения о наличии, либо от-сутствии НП. 

Обследование включает в себя физикальные, лаборатор-ные, инструментальные, функциональные исследования. Су-дебно-медицинский эксперт и врач(и)-клиницист(ы) проводят опрос, осмотр пациента с определением его статуса питания на основании комплекса методов (клинического, антропометриче-ского, лабораторного, функционального, инструментального).

При изучении диетологического анамнеза экспертная комиссия особое внимание должна обращать: на количествен-ный и качественный состав потребляемой пищи; режим питания и распределение рациона питания по количеству и энергетиче-ской ценности в течение суток (утренний, дневной или вечер-ний тип насыщаемости); количество и калорийность принятой за 1 раз пищи; необычный характер диеты; состояние аппетита и его изменения; наличие тошноты, рвоты; затруднение жева-ния; непереносимость продуктов;  имела ли место за последний месяц (за последние полгода) потеря массы тела, если да, то сколько килограмм и за какой период. 

У пациента следует выяснить, имеется ли изменение цвета и качества волос, нарушение сумеречного зрения, извра-щение вкуса, затруднение глотания, боли и вздутие в животе, диарея, боли в костях, мышечные боли, судороги или подерги-вания, онемение, парестезии в конечностях, повышенная утом-ляемость, общая слабость, снижение умственных способно-стей. 

При опросе необходимо тщательно изучить анамнез жизни у военнослужащих до и после призыва на военную служ-бу, характер питания, особенности прохождения военной служ-бы, материально-бытовые условия и условия проживания. 

При этом необходимо получить информацию о(об): ха-рактере ежедневной работы (занятий), распорядке дня, режиме труда и отдыха, о привлечении обследуемого к различным ра-ботам, нарядам; условиях питания, проживания, работы в ча-сти; частоте и структуре обращения за медицинской помощью; отношениях с сослуживцами. 

Следует отметить особенности внешнего вида и поведе-ния пациента: наличие старой, грязной и поношенной одежды, обуви; наличие гнойничковых и других патологических изме-нений кожного покрова; неадекватность поведения: вялость, заторможенность или, наоборот, возбудимость, замкнутость, испуг, постоянное присутствие в разговоре мыслей о еде, раз-дражительность, эгоистичность, агрессивность, снижение чув-ства самосохранения. Совокупность данных сведений позволя-ет определить психологический фон, окружающий пациента, заподозрить возможность наличия конфликтной ситуации, в том числе нарушения правил уставных взаимоотношений меж-ду военнослужащими.

Необходимо обратить внимание на наличие признаков белково-энергетической недостаточности, рекомендованных экспертами ФАО/ВОЗ. Эксперт самостоятельно может выявить данные клинические признаки, а также применить антропомет-рический и функциональный методы исследования для оценки статуса питания. После выполненных антропометрических из-мерений совместно с врачом-клиницистом решается вопрос о необходимости проведения дополнительных обследований в амбулаторных или стационарных условиях, или же проводится анализ и оценка имеющихся результатов обследования по представленным медицинским документам. 

На третьем этапе проводят выявление у обследуемого каких-либо сопутствующих НП травм (заболеваний) и опреде-ляют причинно-следственную связь между НП и этой травмой (заболеванием). На основании материалов дела, медицинской документации, опроса обследуемого комиссия экспертов про-водит оценку продолжительности НП (в том числе, с установ-лением времени ее возникновения, у военнослужащих: до или после призыва на военную службу), сопутствующей травмы (заболевания), изменения степени выраженности НП (усили-лась, уменьшилась или не изменилась) и за какое время. В ходе нашего исследования было установлено, что в среднем, вре-менной интервал, в течение которого возникает НП вследствие недостаточного поступления пищи в организм, составляет от одного до четырех месяцев.

При выявлении причинно-следственной связи между ка-ким-либо заболеванием и НП эксперт может вынести следую-щие суждения: 

– НП вторичная и причиной ее развития является имею-щееся заболевание (травма);

– НП первичная и причиной ее развития является недо-статочное качественное (по калорийности и компонентному составу) и количественное питание. Развитию НП (согласно об-стоятельствам дела и материалам дела) способствовали небла-гоприятные факторы такие как: физическое и нервно-эмоциональное перенапряжение, переохлаждение, тяжелый труд, неудовлетворительные бытовые условия;

– сочетание травмы (заболевания) и экзогенного недо-статочного поступления пищи создает значительные трудности при установлении ведущей причины развития НП. Выявление ее при проведении экспертизы в каждом конкретном случае определяется наличием достаточного объема сведений о сро-ках развития НП, об особенностях возникновения и течения за-болевания (травмы) и НП, о динамике состояния здоровья по-страдавшего до травмы (заболевания), полученных как след-ственным путем, так и при исследовании медицинских доку-ментов. В случаях отсутствия необходимой информации при-чинно-следственную связь между имеющейся НП и травмой (заболеванием) установить не представляется возможным. 

При наличии экзогенной НП и травмы (заболевания) необходимо дать оценку влияния НП на течение травматиче-ского процесса, развитие заболевания или их влияния на тече-ние НП. В ходе наших исследований установлено, что НП спо-собствует более длительному течению травматического про-цесса, инфекционного заболевания, развитию инфекционной патологии в более тяжелой форме, а нередко осложнений и по-вторного заболевания. Общее состояние пациента с НП при наличии травмы (заболевания) более тяжелое, удлиняется дли-тельность расстройства здоровья по сравнению с пациентами с оптимальным статусом питания. В то же время наличие трав-мы, инфекционного заболевания само по себе еще более усу-губляет течение НП. 

На четвертом этапе комиссия экспертов проводит анализ и синтез полученной информации на основании результатов антропометрического, клинического, лабораторного, инстру-ментального и функционального методов обследования по дан-ным первичных медицинских документов и обследования паци-ента с формулированием вывода о наличии НП, ее виде, степе-ни тяжести и сопутствующей травме (заболевании). 

При выявлении ДМТ необходимо совместно с врачами-клиницистами решить вопрос о том, является ли ДМТ физиоло-гическим (конституционально обусловленным) или патологи-ческим (патологическое состояние – НП). 

При физиологическом типе ДМТ потеря массы тела происходит за счет жировой ткани. Наблюдаются астенические проявления, которые исчезают после отдыха. Каких-либо пато-логических изменений со стороны внутренних органов и лабо-раторных показателей нет. 

При патологическом ДМТ, помимо изменения антропо-метрических показателей, наблюдаются изменения со стороны внутренних органов. При этом, количество и частота выявляе-мых патологических признаков в организме обследуемого с нарастанием выраженности НП увеличивается.

Решение о наличии НП выносят на основании соответ-ствующего анамнеза (длительного недостаточного питания), клинико-лабораторных, инструментальных, функциональных признаков НП, отсутствии других (травм) заболеваний, исто-щающих организм. Выявление признаков НП у большого коли-чества лиц, находящихся в замкнутом ограниченном коллекти-ве и очевидность этиологического момента (нарушение норм питания в сторону уменьшения) облегчают задачу диагностики. 

Этапы дифференциальной диагностики АлД и синдрома ДМТ представлены на рисунке 5. 

Сначала устанавливают факт наличия НП на основании данных материалов дела, медицинских документов, результа-тов очного судебно-медицинского обследования, а также ста-ционарного обследования. Затем выявляют признаки НП, поз-воляющие дифференцировать АлД и ДМТ. Предложены две ка-тегории диагностических признаков. Альтернативно-дифференцирующие признаки, позволяющие диагностировать или исключить принадлежность НП к одному из дифференци-руемых классов при условии, когда в одном из них указанная характеристика встречается, а в другом никогда не наблюда-лась. Это позволяет решать экспертную задачу методом ис-ключения в условиях, ограниченных заданной альтернативой (Белых А.Н., 1999). Характерные признаки, встречающиеся как в одном, так и в другом классе. 

 

Рисунок 5. Этапы дифференциальной диагностики АлД и син-дрома ДМТ.

 

 

 

 

 

Наличие альтернативно-дифференцирующих признаков, в сочетании с характерными, позволяют диагностировать АлД, тогда как выявление только характерных признаков свидетель-ствует о ДМТ. 

На пятом этапе комиссия экспертов по данным пред-ставленных первичных медицинских документов проводит оценку выполненной диагностики НП, причем как правильности самого диагноза, так и своевременности, полноты и качества процесса диагностики: насколько полно было обследование, использованы ли дополнительные лабораторные и инструмен-тальные методы обследования при наличии НП. Анализируют правильность интерпретации полученных при обследовании результатов. Кроме этого, оценивают, насколько своевременно проведены исследования и учтены их результаты, достаточ-ность пребывания больного под наблюдением, а также, были ли учтены данные, полученные на предыдущих этапах оказания медицинской помощи. 

Оценивают объем и эффективность проведенных лечеб-ных мероприятий, в том числе лечебного питания. Эффектив-ность лечебных и последующих реабилитационных мероприя-тий в значительной степени зависит от правильного выбора ви-да питания (основное и дополнительное, пероральное, энте-ральное, парэнтеральное, смешанное), от режима питания, от применения адекватных, сбалансированных режимов питания, которые также могут включать витамины, биологически актив-ные и другие пищевые добавки. Основные принципы лечения АлД состоят в следующем: соблюдение полного физического и психического покоя в первые 3-5 дней, полноценное, богатое витаминами и белком питание с последующим расширением диеты. Одновременно внутривенное введение белковых гидро-лизатов, плазмы, витаминов. Симптоматическая терапия вклю-чает в себя борьбу с ацидозом, сердечной и сосудистой недо-статочностью, анаболические стероидные гормоны, при выра-женных отеках мочегонные средства. Затем режим постепенно расширяют и обязательно назначают лечебную физкультуру, поскольку при назначении усиленного рациона питания, при отсутствии нагрузок увеличение массы тела происходит за счет жирового компонента, что не способствует восстановлению мышечных структур и физической реабилитации.  

Одним из существенных этапов (шестым) проведения экспертиз при наличии НП является определение степени тяже-сти вреда, причиненного  здоровью человека, вследствие экзо-генного длительного и недостаточного поступления пищи. При недостаточном поступлении пищи в организм, вначале исполь-зуются резервные ресурсы в виде гликогена, жира, а затем, при истощении их организм переходит к потреблению собственных структур для поддержания жизнедеятельности, что нарушает нормальное его функционирование. 

На начальном этапе, это следует рассматривать как си-стемную приспособительную реакцию, направленную на со-хранение жизни в течение определенного времени, в последу-ющем, при продолжающемся лишении пищи, использование собственных тканей является ненормальной реакцией. Включе-ние такого механизма выражается в нарушении анатомического строения (дистрофия, атрофия органов и тканей) и физиологи-ческих функций органов и тканей, а, следовательно, и всего ор-ганизма. 

Таким образом, продолжительное лишение человека пищи, также как и предоставление пищи, неполноценной по ка-чественному составу, приводят к возникновению патологиче-ского состояния (повреждения) – НП. Развившуюся НП в этих случаях, по нашему мнению, следует расценивать как причине-ние вреда здоровью. 

Для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в ходе судебно-медицинской экспертизы необходимо получить сведения об имевшем место длительном недостаточном питании, о наличии клинических признаков НП и отсутствии других причин, которые бы вызвали развитие дан-ного патологического состояния. 

Критериями оценки степени тяжести вреда, причиненно-го здоровью при наличии экзогенной НП, являются ее клиниче-ские проявления, степень выраженности, наличие угрожающих жизни состояний и последствий НП, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ. Когда заболевание по своей выра-женности занимает промежуточное положение между 1 и 2 степенью или между 2 и 3, можно пользоваться обозначением его как АлД 1-2 степени или 2-3 степени. 

Экспертное заключение о степени тяжести причиненно-го в результате НП вреда здоровью основывается на установле-нии следующих квалифицирующих признаков: наличие или от-сутствие признаков опасности для жизни; величина утраты об-щей трудоспособности; длительность расстройства здоровья.

Проявления АлД 3 степени в виде атрофии и дистрофии внутренних органов с нарушением их функций, резким сниже-нием психической активности, потерей трудоспособности, а также АлД 2-3 степени с развитием угрожающего жизни состо-яния, наблюдались нами при ИМТ соответствующем недоста-точному питанию (менее 18,5 кг/м2) и отклонении ФМТ от РМТ от 30% до 40% массы тела и свыше 40%. 

АлД 3 степени по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, так как при своем обычном клиниче-ском течении и при отсутствии лечения завершается смертель-ным исходом, то есть, между АлД 3 степени и последовавшим смертельным исходом существует прямая причинно-следственная связь. Следовательно, АлД 3 степени должна быть отнесена к опасным для жизни состояниям. 

АлД 2-3 степени вызывает развитие угрожающего для жизни состояния (комы, сердечной недостаточности и др.). Та-ким образом, АлД 2-3 степени с развитием угрожающего для жизни состояния по признаку опасности для жизни следует ква-лифицировать как повлекшую тяжкий вред здоровью.

В действующих на сегодняшний день Правилах опреде-ления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 авгу-ста 2007 г. № 522) и Медицинских критериях определения сте-пени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвер-жденных приказом Министерства здравоохранения и социаль-ного развития РФ от 24.04.2008 г. № 194 н) имеется п. 6.2.10, где указаны последствия других форм неблагоприятного воз-действия (обезвоживания, истощения), если они вызвали разви-тие угрожающего жизни состояния.  Анализ литературных дан-ных и собственных наблюдений позволяет внести предложение о выделении в отдельный пункт медицинских критериев АлД 3 степени, которую следует расценивать как опасное для жизни повреждение, которое по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни. 

При наличии АлД 1-2 степени объективные клинические данные и жалобы у пострадавших сохраняются свыше 21 дня. Длительность расстройства здоровья включает в себя время с начала заболевания и до выписки из стационара с предоставле-нием отпуска для полной реабилитации, то есть до окончатель-ного выздоровления. Такие случаи наблюдались при ИМТ ме-нее 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20% до 30%. 

Нам не встретились случаи с сохранением нарушений функции внутренних органов или систем организма после пе-ренесенной АлД. Однако такие сведения встречаются в литера-туре (Черноруцкий М.В., 1947; Луфт В.М., 1993). Эти измене-ния выражаются в основном в нарушении функций желудочно-кишечного тракта (атрофический гастродуоденит, энтерит, ко-лит, панкреатит с выраженной секреторной недостаточностью и др.).  Таким образом, когда отсутствуют признаки опасности для жизни, имеющаяся НП была квалифицирована нами как по-влекшая средний тяжести вред здоровью по признаку длитель-ного расстройства здоровья (более 21 дня) или значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть. 

При ИМТ соответствующем пониженному питанию и отклонении ФМТ от РМТ до 20% клинические проявления НП, преимущественно обусловленные синдромом ДМТ, в каждом конкретном случае зависят от степени выраженности патологи-ческого состояния, чем и объясняется разная длительность рас-стройства здоровья. Таким образом, имевшаяся НП была ква-лифицирована как повлекшая средней тяжести или легкий вред здоровью по признаку длительности расстройства здоровья (приложение 8). 

При отклонении ФМТ от РМТ до 15% отмечалось отсут-ствие клинических проявлений НП при имеющемся ДМТ, что не расценивается как вред здоровью. 

Тяжесть вреда здоровью не устанавливают в следующих случаях:

– отсутствие однозначных данных о том, что НП разви-лась вследствие экзогенного недостаточного поступления пи-щи; 

– на момент производства экспертизы диагноз экзоген-ной НП достоверно не установлен (неясность клинической кар-тины или недостаточно полный объем проведенного клиниче-ского, инструментального, функционального и лабораторного обследования в представленных медицинских документах, от-сутствие возможности непосредственного обследования паци-ента); 

– в распоряжении экспертов отсутствуют материалы, без которых невозможно судить о степени тяжести вреда, причи-ненного здоровью человека.

По окончании проведенного исследования эксперт оформляет результаты исследования медицинских документов, материалов дела, очного судебно-медицинского обследования живого лица (если оно проводилось) и выводы в виде заключе-ния эксперта.

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ

При обращении за медицинской помощью у Н. имелась первичная (экзогенная) алиментарная дистрофия 2 степени (белково-энергетическая недостаточность), осложненная пра-восторонней нижнедолевой очаговой пневмонией.

Диагноз алиментарная дистрофия 2 степени у Н. под-тверждается следующими объективными данными: 

- клиническими признаками, имеющимися в медицинских документах (ИМТ = 17,0 кг/м2, слабость, повышенный аппе-тит, полиурия, ночное недержание мочи, жидкий стул, сниже-ние фактической массы тела за период 2 месяцев на 25% от рекомендуемой массы тела и на 20% от исходной массы те-ла);

- результатами проведенного осмотра и обследования (ИМТ = 17,0 кг/м2, сухая шелушащаяся кожа, толщина кожно-жировой складки на уровне пупка 0,2 см, окружность плеча 20 см, окружность мышц плеча 18,1 см, толщина кожно-жировой складки над трицепсом левой руки 7 мм, резкое вы-ступание костей скелета, пастозность голеней, анемия, сни-жение альбумина в крови, атрофические изменения в слизи-стой желудка и двенадцатиперстной кишки);

- сведениями о недостаточном питании в войсковой ча-сти (соотношение между белками, жирами и углеводам со-гласно результатам исследования врача-гигиениста состави-ло 1:0,16:5,4 при норме 1:1:4);

- отсутствием других каких-либо заболеваний или по-вреждений, которые могли бы быть причиной алиментарной дистрофии (у Н. до призыва на службу не было каких-либо за-болеваний, которые бы препятствовали полноценному всасы-ванию в пищеварительном тракте принимаемой пищи).

Алиментарная дистрофия 2 степени развилась не позднее 15.11.2006 г., на что указывают следующие данные:

- впервые отмеченное в этот день снижение массы тела у Н. (ИМТ 18,1 кг/м2) при его обращении за медицинской помо-щью 15.11.2006 г. по поводу гнойничкового заболевания кожи;

- отмеченные при обращении за медицинской помощью 21.12.2006 г. клинические проявления развернутой клинической картины алиментарной дистрофии 2 степени: снижение ИМТ, повышение аппетита, слабость, ночное недержание мочи, диарея. 

Следует отметить, что алиментарная дистрофия 2 степени возникла не одномоментно, и не в короткий (1-7 дней) промежуток времени. Следовательно, выявленное снижение массы тела к 15.11.2006 г. у Н. следует расценивать как про-явление алиментарной дистрофии.

Пневмония у Н. возникла не позднее 21.12.2006 г., на что указывают:

- жалобы на редкий кашель со скудным количеством желтой мокроты;

- повышение температуры тела до +37,5°С;

- при аускультации: единичные влажные хрипы;

- рентгенологически: правосторонняя нижнедолевая оча-говая инфильтрация в легочной ткани.

Причиной алиментарной дистрофии 2 степени являлось недостаточное поступление пищи. Развитию алиментарной дистрофии 2 степени у Н. способствовали следующие факто-ры: физическое перенапряжение и стрессовое состояние (со-гласно материалам дела Н. привлекался к бессменной работе и неоднократно подвергался избиению сослуживцами), несоблю-дение санитарно-гигиенических норм и правил размещения лич-ного состава (спальное помещение не отапливалось, террито-рия части, лазарет, столовая находились в неудовлетвори-тельном санитарно-эпидемиологическом состоянии).

Развившаяся у Н. алиментарная дистрофия 2 степени значительно снижала защитные силы организма, о чем свиде-тельствует снижение в крови количества лимфоцитов, имму-ноглобулинов и тем самым способствовала развитию воспа-ления легких (правосторонней нижнедолевой очаговой пневмо-нии). 

Имевшаяся у Н. алиментарная дистрофия 2 степени, осложненная правосторонней очаговой нижнедолевой пневмо-нией, повлекла за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня) и по этому признаку квалифицируется как средней тяжести вред здоровью.

 

 

 

 

 

 

Приложение 1.

Основные дифференциально-диагностические критерии раз-личных форм белково-энергетической недостаточности 

Признаки Квашиоркор Маразм

(кахексия) Сочетание: 

маразм + ква-шиоркор

Масса тела Нормальная или

повышена Понижена Понижена

Запасы жира Сохранены Истощены Истощены

Соматический пул белка Сохранен Истощен Истощен

Висцеральный пул белка Истощен Сохранен Истощен

Иммунодефи-цит Возможен Возможен Выражен

 

 

 

Приложение 2.

Диагностические признаки, имеющие значение для выявления НП

Системы организ-ма Субъективные

данные из анамнеза и

жалоб заболевшего Объективные данные, полученные в ходе осмотра и об-следования

Физическое разви-тие, состояние питания, кожа, мышцы, общее состояние - длительность периода недостаточного поступ-ления пищи и питья

- снижение массы тела

- постоянное чувство го-лода 

- повышенная жажда, по-вышенное потребление поваренной соли

- кровоточивость десен

- отеки ног 

- боли в мышцах ног и поясничной области

- слабость, быстрая утомляемость, голово-кружение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- внешний вид обследуемого – пониженного питания или истощен 

- ИМТ < 19,4 кг/м2 

- гипотермия 

- атрофия мышц лица – маскообразный вид* 

- бледное лицо с серо-желтоватым оттенком с ярко-красными губами* 

- ангулярные трещины 

- на коже лица, рук и ног пятна коричневой пигментации, иногда чередуются со светлыми участками депигмента-ции* 

- тусклость и ломкость волос и другие признаки витамин-ной недостаточности

- снижение тургора кожи

- сухость, шелушение кожи 

- гипергидроз ладоней и подмышечных впадин

- раннее истончение подкожно-жировой основы в области шеи – кожа складчатая, морщинистая *

- истончение подкожно-жировой основы, на уровне пупка кожно-жировая складка менее 1 см

- исчезновение жира в молочных железах

- чрезмерное выступание костей скелета 

- снижение мышечной силы 

- атрофия мускулатуры – конечности имеют вид «пало-чек, обтянутых кожей»

- походка медленная на почти несгибающихся ногах*

- пролежни

- отечность голеней и стоп

- болезненность икроножных мышц при пальпации

- симптом «мышечного» валика*

- при велоэргометрической пробе (PWC 170) или степ те-сте - снижение физической работоспособности*

- неудовлетворительные показатели выполненных физи-ческих упражнений приседаний за 60 с, и отжиманий от пола на руках за 30 с и динамометрии

Нервно-психический ста-тус - раздражительность

 - ослабление памяти, невозможность сосре-доточиться*

-чувство ползания мура-шек, онемение, покалы-вание конечностей*

-повышенная зябкость, особенно рук и стоп - замедленная двигательная и речевая реакция, затормо-женность*

- быстрая истощаемость больного в ходе осмотра*

- повышенная раздражительность 

- эмоциональная лабильность

- эгоистичность, агрессивность * 

- снижение чувства самосохранения, отсутствие чувства стыда* 

- явления полиневрита - снижение кожной чувствительно-сти, преимущественно симметрично в дистальных отде-лах конечностей* 

- снижение сухожильных и периостальных рефлексов* 

- затруднение манипулирования с мелкими предметами* 

Иммунная и эндо-кринная система - частые простудные за-болевания

- жалобы в зависимости от конкретного гипо-функционального со-стояния (гипофункция щитовидной железы, надпочечников и др.)* - лимфопения

- сведения о частых простудных заболеваниях

- гнойничковые высыпания на коже

-снижение в крови иммуноглобулинов А,G,М

- признаки эндокринных расстройств (недостаточная функция надпочечников, паращитовидных желез, щито-видной железы, гипофиза со снижение гормонов крови)*

Сердечно-сосудистая си-стема - боли (покалывание) в сердце 

- сердцебиение при не-большой физической нагрузке - ортостатические головокружения

- тахикардия и одышка при умеренной физической нагрузке и брадикардия в покое*

- акроцианоз 

- гипотония, в том числе ортостатическая гипотония

- брадикардия

- приглушенность тонов сердца

- функциональный систолический шум на верхушке серд-ца*

- на ЭКГ синусовая брадиаритмия, нарушение процесса реполяризации в виде распространенного, уплощенного или 2-х фазного зубца Т, удлинение QT, диффузные или очаговые изменения в миокарде 

- на рентгенограмме сердце приближается к вертикально-му положению

Дыхательная си-стема - одышка при небольшой физической нагрузке 

- снижение частоты дыхательных движений 

- снижение жизненной ёмкости легких, минутного объема дыхания*

Пищеварительная система - снижение аппетита 

- тошнота, рвота 

- расстройства стула (по-нос, запор) - беловато-серый налет на языке

- «географический» язык*

- сухость слизистой полости рта*

- болезненность живота при пальпации

- чувство быстрого насыщения и тяжесть в эпигастрии

- исследование желудочного сока - снижение желудочной секреции*

- метеоризм*

- водянистый обильный понос с остатками непереварен-ной пищи или запор

- наличие в копрограмме признаков мальдигестии (жир, мышечные волокна и др.)

- дисбактериоз кишечника*

- лабораторные данные: снижение трансферрина, альбу-мина, холестерина, общего белка, креатинина, мочеви-ны, глюкозы, анемия (снижение гемоглобина, эритроци-тов, гематокрита, цветового показателя) 

- эндоскопическое исследование желудка, пищевода  (эро-зии слизистой желудка, пищевода, очаговая и диффуз-ная атрофия слизистой) и толстой кишки (катаральный проктосигмоидит)

Мочевыделитель-ная и половая си-стема - учащенное, обильное мочеиспускание, осо-бенно по ночам 

- снижение или отсут-ствие либидо

- аменорея, бесплодие - снижение плотности мочи

- транзиторная протеинурия

- кетоновые тела 

- снижение в крови лютеинизирующего и фолликулости-мулирующего гормонов, эстрона, эстрадиола, прогесте-рона

 

Примечание: * – симптомы и признаки, отмеченные в литературных источниках [Ланг Г.Ф., 1943; Рысс С.М., 1943; Хвиливицкая М.И., 1947; Большая медицинская энциклопедия, 1956, 1978; Лаптева Е.Н., 1998 

Приложение 3.

Антропометрические и лабораторные критерии диагностики НП 

 

Показатели Оптималь-ная

величина Степень выраженности недо-статочности 

питания

легкая средняя тяже-лая

ИМТ

18-25 лет

26 лет и старше

19,5-22,9

20,0-25,9

18,5-19,4

19,0-19,9

15,5-18,4

17,5-18,9

<15,5

<17,5

% откл. ФМТ от РМТ 0-10 11-20 21-30 >31

ОП, см

Муж

Жен

26-29

25-28

23-25

22,5-24

20-22

19,5-22,4

<20

<19,5

КЖСТ, мм

Муж

Жен

9,5-10,5

13,0-14,5

8,4-9,4

11,6-12,9

7,4-8,3

10,1-11,5

<7,4

<10,1

ОМП, см

Муж

Жен

23-25,7

21,0-23,4

20,4-23

18,8-20,9

18-20,4

16,4-18,7

<18

<16,4

Альбумин, г/л >35 30-35 25-29 <25

Трансферрин, г/л >2,0 1,8-2,0 1,6-1,7 <1,6

Лимфоциты, 109/л >1800 1500-1800 900-1499 <900

 

 

 

 

 

Приложение 4.

Значение показателей клинического анализа крови и мочи при АлД и патогенез их изменения

 

Показатели Оптималь-ные

значения Значения при АлД Патогенез изменения показателей

Гемоглобин 130-150 г/л Снижение Дегенеративные изменения про-эритробластов, дефицит железа, фолие-вой кислоты и витамина В6. Снижение об-разования эритропоэтина. Протеиноприв-ная анемия. 

Эритроциты 3-4х1012/л

Цветовой 

показатель 0,9-1,1

Гематокрит 40-54%

Тромбоциты 180-320х109/л

Лимфоциты 19-37% Абсолютная или относи-тельная лимфопения

Относительная плотность мочи 1,018-1,025 Постоянная относитель-ная плотность в анализе по Зимницкому Атрофия клубочков, отек и дистрофия (чаще гидропическая) канальцевого эпи-телия. Снижение клубочковой фильтра-ции при падении канальцевой реабсорб-ции натрия. Полиурия.  

Белок мочи Отсутствует или следы Транзиторная протеину-рия

Кетоновые тела Отсутствуют Присутствуют Липолиз и мобилизация жирных кислот из жировых депо печени

 

Приложение 5.

Значение показателей копрограммы при АлД и патогенез их изменения

 

Показатели Оптимальные

значения Значения при АлД Патогенез изменений 

показателей

Жирные кислоты Отсутствует Присутствует

Нарушение пищеварения, связанное с ферментативной недостаточностью, дис-трофическими и атрофическими измене-ниями в желудочно-кишечном тракте 

Растительная клетчатка и крах-мал

Нейтральный жир

Соединительная ткань

Мышечные волок-на 1-2 фрагмента в поле зрения Повышение

Реакция среды Нейтральная или слабо ще-лочная Щелочная

 

Кислая Гнилостная диспепсия при колите. 

Бродильная диспепсия при энтерите.

Слизь Отсутствует Присутствует Дистрофические и атрофические измене-ния в тонкой кишке и верхних отделах толстой кишки

 

Приложение 6.

Значения биохимических показателей при АлД и патогенез их изменения

 

Показатели Оптимальные

значения Значения при АлД Патогенез изменений 

показателей при АлД

Общий белок 64-83 г/л  

 

 

 

 

 

Снижение

 

  Недостаточное поступление белка, сниже-ние синтеза белка в организме, активация гипоталамических центров нейроэндокрин-ной катаболической системы с превалиро-ванием катаболизма над анаболизмом 

Альбумин 35-50 г/л Снижение синтеза в печени

Иммуноглобули-ны:

    - А 

    - G

    - М

0,90-4,50 г/л

8,0-18,0 г/л

0,60-2,50 г/л Нарушение синтеза в лимфоидной ткани 

Трансферрин 2,3-4,0 г/л Снижение синтеза в печени

Натрий 135-145 ммоль/л Потеря при полиурии; снижение функции коры надпочечников

 

Калий 3,5-5,0 ммоль/л Чаще 

повышение Распад мышечной ткани, белка и гликогена; при одновременном снижении натрия связа-но с недостаточной функцией коры надпо-чечников

Глюкоза 3,5-5,6 ммоль/л

 

 

 

 

 

 

Снижение

Несоответствие поступления углеводов по-требностям организма

Креатинин 62-124 ммоль/л Уменьшение мышечной массы организма

Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л Снижение синтеза в печени при питании с низким содержанием азотистых продуктов 

Холестерин 3-6 ммоль/л Снижение поступления с пищей жиров, снижение синтеза в печени

Трансаминазы (ас-партатамино-трансфераза, ала-нинаминотрансфе-раза) 0,1-0,68 мкмоль/(ч мл),

2-25 МЕ Нарушение синтеза ферментов из-за белко-вого дефицита

Триглицериды 3,5-5,5 ммоль/л Снижение поступления с пищей жиров, снижение синтеза в печени и жировой ткани

Адренокортико-тропный гормон На 8 часов утраменее 22 пмоль/л макс. концентрация Повышение на начальных эта-пах, затем сни-жение

Адаптивные сдвиги обмена веществ (глико-генолиз, кетогенез, протеолиз в мышцах, липолиз и др.) в ответ на экзогенное голода-ние через снижение секреции анаболическо-го гормона инсулина и увеличения секреции катаболических гормонов (АКТГ, СТГ и др.). При стрессорной АлД под влиянием психоэмоционального стресса активируется нейроэндокринная катаболическая система. Затем, при снижении субстрата белкового синтеза и его торможении угнетается синтез гормонов.   

 

 

Приложение 7.

Результаты инструментальных методов обследования при АлД и морфопатогенез их изменений

 

Методы обследования Результаты Морфопатогенез

Эндоскопическое ис-следование желудоч-но-кишечного тракта и дистальных отделов толстой кишки Атрофия (очаговая или диффуз-ная), слизистой желудка, двенадца-типерстной кишки, дистальных от-делов толстой кишки; при наличии энтеритного синдрома - катараль-ные изменения слизистой (отек и гиперемия); эрозивные изменения в слизистой пищевода, желудка, ки-шечника Дистрофия и атрофия слизистой обо-лочки желудочно-кишечного тракта (снижение «вертикального размера» эн-тероцитов). 

Рентгенологическое исследование желу-дочно-кишечного тракта    Нарушения моторно-эвакуаторной функции  Нарушение процессов пищеварения из-за снижения секреторной активности, расстройства всасывания, нарушение нервной регуляции желудочно-кишечного тракта. Падение активности ферментов внеклеточного, мембранного и внутриклеточного пищеварения. 

Ультразвуковое иссле-дование печени Жировая инфильтрация печени Снижение выведения липидов из гепато-цитов из-за снижения синтеза апопроте-ина – транспортного белка. Уменьшение числа гепатоцитов.

Электрокардиография Синусовая брадиаритмия, наруше-ние процессов реполяризации в ви-де распространенного уплощенно-го или двухфазного зубца Т, удли-нение интервала QТ, иногда экс-трасистолия Снижение массы сердечной мышцы, нарушение регуляции сосудистого тону-са. Падение сократимости миокарда и ударного объема. Угнетение автоматиз-ма, проводимости и возбудимости.  

Функция внешнего ды-хания Снижение функциональной, оста-точной и жизненной емкости лег-ких, уменьшение минутного объе-ма дыхания. Эмфизема. Прогрессирующая атрофия мышц груд-ной клетки и диафрагмы, гиповентиля-ция. Снижение чувствительности дыха-тельного центра к гипоксемии и гипер-капнии. Падение защитной функции бронхиального и альвеолярного эпите-лия. 

Велоэргометрия  

(PWC170) Снижение толерантности к физиче-ской нагрузке Недостаточность сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем

 

 

 

Приложение 8.

 

Критерии оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью патологическим состоянием – НП

 

ИМТ, кг/м2 Отклонение ФМТ от РМТ, % Клинико-морфологические 

проявления недостаточности 

питания и ее последствия Квалифицирующие 

признаки тяжести 

вреда здоровью

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Менее 18,5

От 40% и выше АлД 3 степени с наличием атрофии и дис-трофии внутренних органов, нарушением их функций закономерно приводит к летальному исходу. Тяжкий вред здоровью 

 - опасность для жизни

 

 

 

 

 

 

От 20% до 40% 

 

АлД 2-3 степени с наличием атрофии и дис-трофии внутренних органов, нарушением их функций с развитием угрожающего жизни со-стояния (комы, сердечной недостаточности, коллапса и др.). Тяжкий вред здоровью 

 - опасность для жизни

 

 

АлД 1-2 степени с наличием дистрофии, возможно и атрофии внутренних органов, нарушением их функций без признаков угро-жающих жизни состояний. 

Наличие нарушений функции внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта после перенесенной АлД (атрофический га-стродуоденит, атрофический энтерит, колит и др.).

Средней тяжести вред здоро-вью

- длительное расстройство здоровья

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности ме-нее чем на одну треть

 

 

 

 

 

18,5 -  19,4

 

 

 

 

До 20 %

    Наличие симптомов недостаточности пита-ния, которые в каждом конкретном случае за-висят от степени выраженности и вида недо-статочности питания, что обусловливает раз-ную длительность расстройства здоровья. 

 

Средней тяжести вред здоро-вью

- длительное расстройство здоровья

Легкий вред здоровью

- кратковременное расстрой-ство здоровья

Отсутствие клинических проявлений недо-статочности питания при имеющемся ДМТ.  Отсутствие вреда здоровью

-отсутствие расстройства здо-ровья

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, А. И. Судебная медицина: учебник / А. И. Авдеев. – М. : Медгиз, 1960. –  711 с. 

2. Белых, А. Н. Алгоритм и критерии судебно-медицинской оценки лучевой травмы / А. Н. Белых // Проблемы совер-шенствования социальной и медицинской помощи постра-давшим от радиации : сб. работ Междунар. науч. конфе-ренц., посвященной 50-летию Семипалатинского полигона. – СПб., 1999. – С. 38 – 40.

3. Бокариус, Н. С. Судебная медицина : учебник / Н. С. Бокари-ус. – Харьков, 1930. –  353 с.

4. Гефтер, Ю. М. Нарушение обмена веществ при алиментар-ной дистрофии / Ю. М. Гефтер. – Л. : Медгиз., Ленингр. отд-ние, 1947. – 103 с. 

5. Жуков, А. О. Зондовое питание как компонент интенсивной терапии больных тяжелой инфекцией и сепсисом / А. О. Жу-ков, А. А. Звягин, Т. М. Заец // Анест. и реаниматол. – 1988. – № 4. – С. 46-48.

6. Колкутин В.В. Устюхина И.А., Корабельников Д.И., Богомо-лов Д.В. Судебно-медицинская экспертиза при недостаточ-ности питания . –М., РИОР, 2011. - 120 C.

7. Ланг, Г. Ф. Клиника алиментарной дистрофии / Г. Ф. Ланг. – Горький, 1943. – 406 с. 

8. Лаптева, Е. Н. Клинико-патогенетические формы алиментар-ной дистрофии и эффективность дифференциальной терапии : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е. Н. Лаптева. – СПб., 1998. – 34 с. 

9. Луфт В.М. Трофологическая недостаточность у военнослу-жащих в экстремальных условиях: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук / В.М.Луфт – СПб., 1992. – 40 с.

10. Луфт, В. М. Диагностика, лечение и профилактика тро-фологической недостаточности у военнослужащих в экстре-мальных условиях : учеб.-метод. пособие для слушат. и кур-сант. / В. М. Луфт – СПб. : изд-во ВМедА, 1993. – 74 с.

11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : десятый пересмотр : в 3 т. Т. 3. / ред. А. Г. Трушевская ; пер. с англ. – Женева, Все-мирная организация здравоохранения, 1998. – 698 с. 

12. Мельниченко, П. И. Военная гигиена и военная эпиде-миология : учебник / П. И. Мельниченко, П. И. Огарков, Ю. В. Лизунов. – М. : Медицина, 2005. – 458 с. 

13. Мясников, А. Л. Алиментарная дистрофия : сб. науч. ра-бот / под ред.  А. Л. Мясникова. – Л., 1944. – 61 с.

14. Мясников, А. Л. Клиника алиментарной дистрофии / А. Л. Мясников. – Л. : изд-во ВМедА, 1945. – 78 с. 

15. Нормы физиологических потребностей в энергии и пи-щевых веществах для различных групп населения Россий-ской Федерации. Методические рекомендации: - М.: Феде-ральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009.-38 с. 

16. Опыт сов. медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. : в 35 т. Т. 28 / ред. Э. М. Гельштейн. – М. : Медгиз, 1951. – 202 с.

17. Об организации работы по выявлению, учету, медицин-скому обследованию военнослужащих с пониженной массой тела и контроля за организацией питания в части : директива ГВМУ МО РФ от 7 мая 1996 г. № ДМ-14. – М., 1996. – 10 с.

18. Попов, Н. В. Основы судебной медицины : пособие для студентов мед. ин-тов / под ред. проф. Н. В. Попова. – М. : Медгиз, 1938. – 592 с. 

19. Попова, Т. С. Нутритивная поддержка больных в крити-ческих состояниях / Т. С. Попова, А. Е. Шестопалов, Т. Ш. Тамазашвили. – М. : Дом «М – Вести», 2002. – 320 с. 

20. Российская Федерация. Приказ Министра Обороны Рос-сийской федерации от 20 августа 2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской федерации» : [утв. Постан. Правит. РФ 25 февраля 2003 г. № 123]. – М., 2003. – 320 с. 

21. Русейкин В.М. Клинико-функциональная характеристи-ка, реабилитация и военно-врачебная экспертиза молодых лиц с конституционально обусловленным дефицитом массы тела: Автореф. дис. … канд. мед. наук / В.М.Русейкин – М., 1999. – 20 с. 

22. Рысс, С. М. Принципы и практика лечения алиментарной дистрофии / С. М. Рысс // Сб. науч. работ ленинградских врачей за год Отечественной войны / Ленингр. гос. ин-т усо-вершенствования врачей. – Л., 1943. – 25 с. 

23. Смерть от голода // Медицинская криминалистика / проф. д-р Э. Кноблох. – 2-е изд. – Прага, 1960. – С. 343-344.

24. Судебная медицина : руководство / под ред. проф. А. А. Матышева – СПб. : Гиппократ, 1998. – 541 с.

25. Судебная медицина : руководство / под ред. проф. А. А. Матышева и проф. А. Р. Деньковского – Л. : Медицина, 1985. – 487 с.

26. Ткаченко, И. Питание, микробиоценоз и интеллект чело-века / Е.И.Ткаченко, Ю.П.Успенский. – СПб., 2006. – С.349–360.

27. Уголев А.М. Трофология – новая междисциплинарная наука / А.М.Уголев // Вестник АН СССР. – 1980. – № 1. – С.50–61. 

28. Хвиливицкая, М. И. Алиментарная дистрофия у взрос-лых. Симптоматология / М. И. Хвиливицкая. – Л. : Медгиз, Ленингр. отд-ние, 1947. – 168 с. 

29. Хорошилов, И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / И. Е. Хорошилов. – СПб. : Нормед-издат, 2000. – 500 с. 

30. Черноруцкий, М. В. Алиментарная дистрофия в блоки-рованном Ленинграде / под ред. М. В. Черноруцкого. – Л. : Медгиз, Ленингр. отд-ние, 1947. – 367 с. 

31. Bistrian, B. R. Protein status of general surgical patients / B. R. Bistrian, G. L. Blackburn, E. Hallowel, R. Heddle // J.A.M.A. – 1974. – Vol. 230, N 6. – P. 858-860.

32. Bishop, C. W. Norms for nutritional assessment of American adults by upper arm anthropometry / C. W. Bishop, P. E. Bowen, S. J. Rithey // Am. J. Clin. Nutr. – 1981. – Vol. 34. – P. 2453 – 2459.

33. Conway, T.L. Circumferenceestimated percent body fat vs. weight-height indices: relationships to physical fitness / T. L. Conway, T. A. Cronan, K. A. Peterson // Aviat. Space Environ. Med. – 1989. – Vol. 60, N 5. – P. 433-437.

34. Durnin, J. V. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years / J. V. Durnin, J. Womersley // Brit. J. Nutr. – 1974. – Vol. 32, N 2. – P. 77-97.

35. Symreng, T. Arm anthropometry in a large reference population and surgical patients / T. Symreng // Clin. Nutr. – 1983. – Vol. 1, N 4. – P. 211-219.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБ АВТОРАХ

 

 

  Устюхина Ирина Александровна

Кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории. 

Преподаватель кафедры профилактической меди-цины, медико-биологических и фармацевтических наук с курсами организации и экономики здравоохранения и фармации, медицинского права АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза».

Заведующая отделением судебно-медицинских экспертиз (повторных и сложных) отдела судебно-медицинской экспертизы ФГКУ «111 Главный государ-ственный центр судебно-медицинских и криминалисти-ческих экспертиз» Минобороны России.

       17 лет опыта клинической и экспертной работы. 

Автор более 20 печатных научных работ, монографии.

 

  Корабельников Даниил Иванович      

Кандидат медицинских наук, терапевт, организа-тор здравоохранения высшей квалификационной кате-гории. 

Ректор АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза», профессор кафедры внутрен-них болезней с курсами семейной медицины, функцио-нальной диагностики, инфекционных болезней.

Стаж научно-педагогической деятельности 10 лет.

Автор более 30 печатных научных работ, моно-графий, учебных пособий. 

Является руководителем защищенных и выполняе-мых диссертационных работ на соискание ученой сте-пени кандидата медицинских наук. 

 Более 20 лет опыта клинической и руководящей работы в медицинских организациях. 

 

 

Серия учебных пособий подготовлена для учебно-методической помощи врачам, слушателям и преподавателям медицинских образовательных организаций в процессе их са-мообразования в практической, учебной, методической и педа-гогической деятельности. 

Авторы будут благодарны за направленные по элек-тронной почте publishing@mmsi-gaaza.ru критические замеча-ния и предложения для улучшения качества содержания и фор-мы представления материала в учебных пособиях.

 

 

 

 

 

 

 

У ч е б н о е   и з д а н и е

 

 

Устюхина Ирина Анатольевна,

Корабельников Даниил Иванович

 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ЖИВЫХ ЛИЦ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПИТАНИЯ

 

Учебное пособие

 

В авторской редакции

 

Дизайн обложки – Д.И.Корабельников

 

 

Подписано в печать 12.11.2018. Формат 60х84/16.

Усл. печ. л. 4,5. Бумага офсетная.

Тираж 200 экз. Заказ № 

 

АНО ДПО 

«Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза».

123056, Москва, 2-ая Брестская ул., д. 5, стр. 1-1а, 

8-800-5503956, 8-495-1503956, 8-906-0503956

www.mmsi-gaaza.ru, www.ммси-гааза.рф, 

info@mmsi-gaaza.ru; mmsi-gaaza@mail.ru

 

Отпечатано в типография ООО "Белый ветер".

115054, Москва, ул. Щипок, д. 28.

References

1. Avdeev AI. Sudebnaya medicina: uchebnik [Forensic Medicine: Textbook]. Moscow: Medgiz; 1960. (In Russ).

2. Belyh AN. Problemy sovershenstvovaniya sotsial'noy i meditsinskoy pomoshchi postradavshim ot radiatsii: sbornik rabot Mezhdunarodnoy nauchnoy konferentsii posvyashchennoy 50-letiyu Semipalatinskogo poligona [Problems of improving social and medical assistance to victims of radiation: a collection of works of the International Scientific Conference dedicated to the 50th anniversary of the Semipalatinsk test site]. St. Petersburg; 1999:38 – 40. (In Russ).

3. Bokarius NS. Sudebnaya medicina: uchebnik [Forensic Medicine: Textbook]. Har'kov; 1930. (In Russ)

4. Gefter YuM. Narushenie obmena veschestv pri alimentarnoy distrofii [Metabolic disorders in alimentary dystrophy]. Leningrad: Medgiz, Leningradskoye otdeleniye; 1947 (In Russ).

5. Zhukov AO. Zondovoe pitanie kak komponent intensivnoy terapii bol'nyh tyazheloy infekciey i sepsisom [Probe nutrition as a component of intensive care for patients with severe infection and sepsis]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1988;4:46-48. (In Russ)

6. Kolkutin VV, Ustyuhina IA, Korabelnikov DI, Bogomolov DV. Sudebno-medicinskaya ekspertiza pri nedostatochnosti pitaniya [Forensic examination of patients with malnutrition]. Moscow: RIOR; 2011. (In Russ).

7. Korabelnikov DI, Ustyukhina I.A. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza zhivykh lits pri nedostatochnosti pitaniya s uchastiyem vrachey-klinitsistov [Forensic examination of living persons with malnutrition with the participation of clinicians]. Meditsinskiy vestnik MVD [Medical herald of Ministry of the Interior of the Russian Federation]. 2018;4:63-69. (In Russ.).

8. Lang GF. Klinika alimentarnoy distrofii [Clinic of alimentary dystrophy]. Gor'kiy; 1943. (In Russ).

9. Lapteva EN. Kliniko-patogeneticheskiye formy alimentarnoy distrofii i effektivnost' differentsial'noy terapii: avtoreferat dissertatsii doktora meditsinskikh nauk [Clinical and pathogenetic forms of alimentary dystrophy and the effectiveness of differential therapy: abstract of the dissertation of the doctor of medical sciences]. St. Petersburg; 1998. (In Russ).

10. Luft VM. Trofologicheskaya nedostatochnost' u voyennosluzhashchikh v ekstremal'nykh usloviyakh: avtoreferat dissertatsii doktora meditsinskikh nauk [Trophological insufficiency in military personnel in extreme conditions: abstract of the PhD thesis]. St. Petersburg; 1992. (In Russ).

11. Luft VM. Diagnostika, lecheniye i profilaktika trofologicheskoy nedostatochnosti u voyennosluzhashchikh v ekstremal'nykh usloviyakh : uchebno-metodicheskoye posobiye dlya slushateley i kursantov [Diagnosis, treatment and prevention of trophological insufficiency in military personnel in extreme conditions: a training manual for students and cadets]. St. Petersburg: Izdatel'stvo VMedA; 1993. (In Russ).

12. Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'yem: desyatyy peresmotr: v 3 t. T. 3. [International Statistical Classification of Diseases and Health Problems: Tenth revision: in 3 vols. Vol. 3]. Trushevskaya AG, ed; trans. from English. Geneva:World Health Organization; 1998. (In Russ).

13. Melnichenko PI, Ogarkov PI, Lizunov YuV. Voyennaya gigiyena i voyennaya epidemiologiya: uchebnik [Military Hygiene and Military Epidemiology: Textbook]. Moscow: Medicina; 2005. (In Russ).

14. Myasnikov AL, ed. Alimentarnaya distrofiya: sbornik nauchnykh rabot [Alimentary dystrophy: collection of scientific papers]. Leningrad; 1944. (In Russ).

15. Myasnikov AL. Klinika alimentarnoy distrofii [Alimentary dystrophy clinic]. Leningrad: Izdatel'stvo VMedA; 1945. (In Russ).

16. Normy fiziologicheskikh potrebnostey v energii i pishchevykh veshchestvakh dlya razlichnykh grupp naseleniya Rossiyskoy Federatsii. Metodicheskiye rekomendatsii [Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population in the Russian Federation. Guidelines]. Moscow: Federal'nyy tsentr gigiyeny i epidemiologii Rospotrebnadzora; 2009. (In Russ).

17. Gel'shteyn EM. Opyt sovetskoy meditsiny v Velikoy Otechestvennoy voyne 1945 gg.: v 35 t. T. 28 [Experience of Soviet medicine in the Great Patriotic War of 1941-1945: in 35 vols.]. Moscow: Medgiz; 1951. (In Russ).

18. Ob organizacii raboty po vyyavleniyu, uchetu, medicinskomu obsledovaniyu voennosluzhaschih s ponizhennoy massoy tela i kontrolya za organizaciey pitaniya v chasti : direktiva GVMU MO RF ot 7 maya 1996 g., DM-14 [About the organization of work on identification, accounting, medical examination of military personnel with low body weight and control over the organization of food in part: Directive of the Ministry of defense of the Russian Federation, dated May 7, 1996, DM-14]. Moscow; 1996. (In Russ).

19. Popov NV. Osnovy sudebnoy meditsiny: posobiye dlya studentov meditsinskikh institutov [Basics of forensic medicine: Handbook for medical students]. Moscow: Medgiz; 1938. (In Russ).

20. Popova TS, Shestopalov AYe, Tamazashvili TSh. Nutritivnaya podderzhka bol'nykh v kriticheskikh sostoyaniyakh [Nutritional support for patients in critical conditions]. Moscow: Dom «M – Vesti»; 2002. (In Russ).

21. Prikaz Ministra Oborony Rossiyskoy federatsii ot 20 avgusta 2003 g. № 200 «O poryadke provedeniya voyenno-vrachebnoy ekspertizy v Vooruzhennykh Silakh Rossiyskoy federatsii» [utverzhdeno Postanovleniyem Pravitel'stva RF 25 fevralya 2003, N 123] [Order of the Minister of Defense of the Russian Federation, dated Aug 20, 2003 N 200 On the procedure for conducting military medical examination in the Armed Forces of the Russian Federation, approved by the government of the Russian Federation On February 25, 2003, N 123]. Moscow; 2003. (In Russ).

22. Ruseykin VM. Kliniko-funktsional'naya kharakteristika, reabilitatsiya i voyenno-vrachebnaya ekspertiza molodykh lits s konstitutsional'no obuslovlennym defitsitom massy tela: Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Clinical and functional characteristics, rehabilitation and military medical examination of young people with constitutionally determined body mass deficit: abstract of the PhD thesis]. Moscow; 1999. (In Russ).

23. Ryss SM. Printsipy i praktika lecheniya alimentarnoy distrofii. Sbornik nauchnykh rabot leningradskikh vrachey za god Otechestvennoy voyny / Leningradskiy gosudarstvennyy institut usovershenstvovaniya vrachey [Principles and practice of treatment of nutritional dystrophy. Collection of scientific papers of Leningrad’ doctors for the period of the Great Patriotic War]. Leningrad: Leningrad State Institute of Advanced Medical Studies; 1943. (In Russ).

24. Knoblokh E. Smert' ot goloda. Meditsinskaya kriminalistika.2-e izd [Death from starvation. Medical forensics. 2nd edition]. Praga; 1960:343-344.

25. Matysheva AA. Sudebnaya meditsina: rukovodstvo [Forensic medicine: a guide]. St. Petersburg: Gippokrat; 1998. (In Russ).

26. Matysheva AA, Den'kovskogo AR. Sudebnaya meditsina: rukovodstvo [Forensic medicine: a guide]. Leningrad: Medicina; 1985. (In Russ).

27. Tkachenko YeI, Uspenskiy YuP. Pitaniye, mikrobiotsenoz i intellekt cheloveka [Nutrition, microbiocenosis and human intellect]. St. Petersburg; 2006:349–360. (In Russ).

28. Ugolev AM. Trofologiya – novaya mezhdisciplinarnaya nauka [Food sciences is a new interdisciplinary science]. Vestnik AN SSSR [USSR Academy of Sciences Gerald]. 1980;1:50–61. (In Russ).

29. Hvilivickaya MI. Alimentarnaya distrofiya u vzroslykh. Simptomatologiya [Alimentary dystrophy in adults. Symptomatology]. Leningrad: Medgiz, Leningradskoye otdeleniye; 1947. (In Russ).

30. Horoshilov IE. Rukovodstvo po parenteral'nomu i enteral'nomu pitaniyu [Guide to parenteral and enteral nutrition]. St. Petersburg: Normed-izdat; 2000. (In Russ).

31. Chernoruckiy MV. Alimentarnaya distrofiya v blokirovannom Leningrade [Alimentary dystrophy in blocked Leningrad]. Leningrad: Medgiz, Leningradskoye otdeleniye; 1947. (In Russ).

32. Bistrian BR, Blackburn GL, Hallowel E, Heddle R. Protein status of general surgical patients. JAMA. 1974;230(6):858-860.

33. Bishop CW, Bowen PE, Ritchey SJ. Norms for nutritional assessment of American adults by upper arm anthropometry. Am J Clin Nutr. 1981;34(11):2530–2539. doi: 10.1093/ajcn/34.11.2530.

34. Conway TL, Cronan TA, Peterson KA. Circumference-estimated percent body fat vs. weight-height indices: relationships to physical fitness. Aviat Space Environ Med. 1989;60(5):433–437.

35. Durnin JV, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr. 1974;32(1):77–97. doi: 10.1079/BJN19740060.

36. Symreng T. Arm anthropometry in a large reference population and in surgical patients. Clin Nutr. 1982;1(3):211–219. doi: 10.1016/0261-5614(82)90015-2.