Москва, Россия
Москва, г. Москва и Московская область, Россия
ВАК 14.01.2005 Кардиология
УДК 61 Медицина. Охрана здоровья
ГРНТИ 76.29 Клиническая медицина
ОКСО 31.08.36 Кардиология
ОКСО 31.08.49 Терапия
ББК 54 Клиническая медицина
ББК 5410 Болезни системы кровообращения и лимфообращения. Кардиология и ангиология
ТБК 573 Клиническая медицина в целом
ТБК 5741 Кардиология. Ангиология
BISAC MED010000 Cardiology
BISAC MED045000 Internal Medicine
Учебное пособие предназначено для систематизации и обновления имеющихся знаний по диагностике, лечению, экспертизе временной нетрудоспособности, медико-социальной и военно-врачебной экспертизе больных с артериальными гипертониями, для учебно-методической и практической помощи обучающимся по программам клинической ординатуры, аспирантуры и адъюнктуры, профессиональной переподготовки и повышения квалификации; студентам старших курсов медицинских вузов; врачам-специалистам; преподавателям медицинских образовательных организаций высшего и дополнительного профессионального образования в процессе их самообразования и саморазвития, методической и педагогической деятельности
артериальная гипертония, диагностика, лечение, экспертиза
Введение
Учебное пособие предназначено для систематизации и обновления имеющихся знаний по диагностике, лечению, экспертизе временной нетрудоспособности, медико-социальной и военно-врачебной экспертизе больных с артериальными гипертониями, для учебно-методической и практической помощи обучающимся по программам клинической ординатуры, аспирантуры и адъюнктуры, профессиональной переподготовки и повышения квалификации; студентам старших курсов медицинских вузов; врачам-специалистам клинических специальностей, руководителям и врачам-организаторам здравоохранения, врачам-экспертам, членам врачебных комиссий; преподавателям медицинских образовательных организаций высшего, дополнительного профессионального образования в процессе их самообразования и саморазвития, методической и педагогической деятельности.
При подготовке учебного пособия использовались доклады Всемирной организации здравоохранения, рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, гипертонических кризов, принятые медицинскими обществами и ассоциациями Европы, США и Российской Федерации, а также нормативные правовые акты Российской Федерации.
Практическая ценность данного учебного пособия для обучающихся, практикующих врачей-специалистов и преподавателей заключается в кратком изложении основных принципов диагностики, лечения и экспертизы больных с артериальной гипертонии; для повышения наглядности информация представлена в виде таблиц, алгоритмов и рисунков.
Данное учебное пособие является первым в планируемой авторами серии учебных пособий по основным разделам терапии внутренних болезней.
Авторы будут благодарны за направленные по электронной почте publishing@mmsi-gaaza.ru критические замечания и предложения для улучшения качества содержания и формы представления материала в учебных пособиях.
Определение артериальной гипертонии и ее виды
Под артериальной гипертонией (АГ) понимают синдром стойкого повышения артериального давления (АД):
- повышение систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм рт.ст. и/или
- повышение диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм рт.ст.
В зависимости от генеза повышения АД выделяют первичную (эссенциальную) и вторичную АГ. Основные отличительные черты эссенциальной и вторичной АГ представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Виды артериальной гипертонии
|
Вид артериальной гипертонии |
Отличительные особенности |
|
Первичная АГ / эссенциальная АГ / гипертоническая болезнь (ГБ) |
- повышение артериального давления (АД) не связанно с поражением каких-либо органов или систем; - длительное течение; - непостоянная величина АД; - стадийность развития; - хороший ответ на гипотензивную терапию |
|
Вторичная АГ / симптоматическая |
- АГ является симптомом поражения определенных органов или систем - развитие у лиц молодого возраста, а также у лиц старше 50-55 лет; - острое начало; - быстрая стабилизация АД на высоких цифрах; - бессимптомное течение АГ; - резистентность к гипотензивной терапии; - злокачественный характер течения АГ |
Первичная АГ (гипертоническая болезнь), в отличие от вторичной (симптоматической) не имеет связи с непосредственным органическим поражением внутренних органов, участвующих в регуляции артериального давления. В основе гипертонической болезни лежат нарушения сложных регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание физиологических норм артериального давления. Более 90% случаев стойкого повышения артериального давления приходится на гипертоническую болезнь, в этой связи основная часть настоящего учебного пособия будет посвящена обзору гипертонической болезни. Более глубокий анализ особенностей клинического течения и терапии симптоматических гипертоний представлен в разделе «Вторичные (симптоматические) артериальные гипертонии».
Эпидемиология артериальной гипертонии
Артериальная гипертония характеризуется широкой распространенностью среди популяции взрослого населения Российской Федерации. Для АГ свойственна гендерная гетерогенность, выражающаяся в большем проценте распространенности АГ среди женщин (41,1% - больные женского пола, против 39,2% - мужского пола). При этом данное различие наблюдается в группах старше 50 лет, до 40 лет артериальная гипертония чаще встречается у мужчин. Как среди представителей мужского пола, так и среди женского наблюдается увеличение распространенности АГ с увеличением возраста.
Гендерными различиями также характеризуется информированность о своем заболевании и приверженность к лечению (комплаентность). Женщины чаще мужчин проинформированы о наличии у них артериальной гипертонии (58,9% среди женщин, против 37,1% среди мужчин) и имеют более высокие показатели комплаентности (46,7% - для женщин, 21,6% - для мужчин). Для больных мужского пола, в возрастных группах до 40 лет, имеющих диагноз АГ, комплаентность составляет 10%, после 40 лет наблюдается увеличение приверженности к лечению, достигающее 40% в возрастной группе 70-79 лет. Для больных АГ женского пола характерна следующая картина комплаентности: в группах от 20 до 29 лет приверженность к лечению составляет 30%, возрастая до 58% в группе 60-69 лет.
Неконтролируемая и плохо контролируемая АГ вносит свой вклад в рост общей смертности взрослого населения России. В течение последних десятилетий в российской популяции наблюдается рост смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - от заболеваний, являющихся осложнениями артериальной гипертонии, так для мужчин 40,8% причин смертности приходится на ИБС и ОНМК, и 45,4% - среди женщин. При этом в общеевропейской популяции Россия занимает одно из лидирующих мест по смертности от данных нозологий, что подчеркивает значимость ранней диагностики и подбора рациональной терапии АГ.
Факторы риска артериальной гипертонии
В отличие от вторичной артериальной гипертонии, являющейся следствием, симптомом определенного заболевания, для первичной АГ сложно выделить определенные этиологические факторы, влияющие на развитие заболевания. При этом, проведенные многочисленные исследования, позволили выделить так называемые факторы риска (ФР), способные оказывать значимое влияние на формирование гипертонической болезни. Основные ФР, имеющие наибольшую доказательную базу, подтверждающую их влияние на развитие ГБ, представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Факторы риска развития артериальной гипертонии
|
Фактор риска |
Характеристика |
|
Наследственность |
- наиболее доказанный ФР; - хорошо выявляется у родственников близкой степени родства (в первую очередь наличие АГ у матерей, детерминированная полиморфизмом гена АПФ и патологией клеточных мембран); - генетическая предрасположенность реализуется через воздействие внешних факторов |
|
Масса тела |
- у лиц с избыточной массой тела АД выше по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели индекса массы тела (ИМТ); - существует прямая корреляция между ИМТ и величиной АД; - избыточная масса тела увеличивает риск развития ГБ в 2-6 раз (индекс Кетле*> 25; окружность талии > 85см (женщины) / >98см (мужчины); - характерно для индустриально развитых стран |
|
Метаболический синдром |
- ожирение андроидного типа с увеличением массы висцерального жира; - резистентность периферических тканей к инсулину; - гиперинсулинемия; - нарушения углеводного обмена; - нарушение липидного обмена: триглицериды >1,7 ммоль/л липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) <1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л - нарушение пуринового обмена |
|
Употребление алкоголя |
наблюдается увеличение уровня АД при ежедневном употреблении алкоголя: - САД на 6,6 мм рт.ст. - ДАД на 4,7 мм рт.ст. |
|
Употребление поваренной соли |
ежедневное употребление соли более 3-3,8 г в сутки увеличивает риск развития АГ |
|
Низкая физическая активность |
сидячий образ жизни увеличивает риск развития АГ на 20-50% по сравнению с физически активными людьми |
|
Психосоциальный стресс |
- острый и хронический психоэмоциональный стресс приводит к повышению АД; - личностные особенности больного (гипертимность, демонстративность, психастеничность пр.) |
* индекс Кетле - отношение массы тела к росту, выраженному в м2
Патогенез эссенциальной артериальной гипертонии
Величина артериального давления определяется соотношением сердечного выброса (количество крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за 1 минуту) и общего периферического сопротивления сосудов (сопротивление сосудистой системы, оказываемое выбрасываемому сердцем потоку крови).
Уровень систолического артериального давления определяется ударным объемом сердца (количество крови, выбрасываемой в сосудистую систему при каждом сокращении), в свою очередь уровень диастолического АД определяется тонусом периферических сосудов.
Уровень артериального давления поддерживается и регулируется сложным механизмом, включающим прессорные (повышающие АД) и депрессорные (снижающие АД) компоненты (таблица 3). Значения АД у здорового человека не являются строгой константой и характеризуется вариабельностью своего уровня, в зависимости от периода суток, физической активности и психоэмоциональной нагрузки.
Таблица 3.
Компоненты прессорной и депрессорной систем
|
Система |
Компоненты |
|
Прессорная система |
симпатоадреналовая система |
|
ренин-ангеотензин-альдостероновая система (РААС) |
|
|
система антидиуретического гормона (вазопрессина) |
|
|
система прессорных простогландинов (тромбоксан А2, простогландин F2a) |
|
|
система эндотелинов |
|
|
Депрессорная система |
сарорецепторы синокаротидной зоны аорты |
|
калликреин-кининовая система |
|
|
система депрессорных простагландинов (A, D, E2, простациклин h) |
|
|
предсердный натрийуретический фактор |
|
|
эндотелийзависимый фактор релаксации |
Начальные этапы развития гипертонической болезни характеризуются активацией симпатоадреналовой системы, приводящей к увеличению концентрации катехоламинов в крови, что приводит к повышению уровня артериального давления.
В нормальных физиологических условиях увеличение показателей АД в результате отрицательной обратной связи приводит к снижению активности симпатоадреналовой системы, но у больных АГ процесс увеличения АД характеризуется однонаправленностью, что может объясняться как нарушением функции баррорецепторов, так и быть следствием нарушения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину.
Активация симпатоадреналовой системы запускает следующие повышающие давление механизмы:
- рост ударного выброса в результате периферической вазоконстрикции и увеличения венозного возврата к сердцу;
- увеличение сердечного выброса с последующим повышением САД в результате повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в сочетании с возрастанием ударного объема сердца;
- спазм резистивных сосудов, рост общего периферического сосудистого сопротивления в результате стимуляции β1-рецепторов периферических артериол.
Сужение почечных сосудов, вызванное гиперактивацией симпато-адреналовой системы, приводит к ишемии почек, что в свою очередь ведет к стимуляции выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.
Ренин запускает цепь реакций, в результате которых ангиотензин I под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформируется в мощнейший прессорный фактор – ангиотензин II.
Ангиотензин II стимулирует синтез альдостерона корой надпочечников, обуславливающего задержку натрия, воды и увеличение объема циркулирующей крови.
На этом фоне происходит усиление синтеза антидиуретического гормона (вазопрессина), который обладает вазоконстрикторным действием и приводит к задержке жидкости в организме.
Для начальной стадии ГБ характерно увеличение скорости почечного кровотока и повышение их фильтрационной способности, что дает возможность при необходимости быстро экскретировать избытки ионов натрия и воды. На более поздних стадиях происходит нарастание почечной дисфункции, в результате чего удаление из организма избытков ионов натрия и воды требует уже повышение уровня системного артериального давления.
Создаваемая стойким повышением АД повышенная нагрузка, на «органы-мишени» приводит к их дисфункции и, в конечном итоге, ведет к формированию ассоциированных заболеваний.
Клиническая картина, диагностика и классификации артериальной гипертонии
1. ESH/ESC Task Force for the management of arterial hypertension. 2013 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 10. P. 1925-1938. https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
2. Guidelines Sub-Committee. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension meeting. J Hypertens 1993. Vol. 11. P. 905-918. https://doi.org/10.1097/00004872-199309000-00004
3. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J Hypertens. 1999. Vol. 17. P. 151-183.
4. Guidelines Sub-Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. Vol. 21, N 6. P. 1011-1053. https://doi.org/10.1097/00004872-200306000-00001
5. James P.A., Oparil S., Pharm C. et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults // JAMA. 2014. Vol. 311, N 5. P. 507-520. https://doi.org/10.1001/jama.2013.284427
6. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A et al. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension // J Hypertens. 2007. Vol. 25, N 9. P. 1751-62. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3282f0580f
7. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J Hypertens. 2009. Vol. 27, N 11. P. 2121-58. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328333146d
8. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G. et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2007. Vol. 25, N 9. P. 1105-1187. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3281fc975a
9. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz R., Redon J., Zanch-etti A., Bohm M. et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 7. P. 1281-1357. https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
10. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D./ Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension // Eur Heart J. 1994. Vol. 15. P. 1300-1331. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060388
11. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. // Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994. P. 253-256.
12. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. 2018. Vol. 71, N 19. P. e127-e248. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.006
13. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. / Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention // Eur Heart J. 1998. Vol. 19. P. 1434-1503. http://dx.doi.org/10.1053/euhj.1998.1243
14. Алгоритм ведения пациента с гипертоническим кризом. / СПб.: Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии Антигипертензивная Лига». 2015 Издание первое
15. Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Ю.В.Жернакова. 2016. 70 с.
16. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1997. -832 с.
17. Гипертонические кризы. Клинические рекомендации Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. М.-Ростов-на-Дону, 2014. 30 с.
18. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / Системные гипертензии. 2010. N 12. C. 5-26
19. Диетология. 4-е изд. / Под ред. А. Ю. Барановского. СПб.: Питер, 2012. 1024 с.
20. Клиническая диетология. Шевченко В.П. / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Геотар-Медиа, 2010. 256 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")
21. Справочник по диетологии / Под ред. В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 544 С.
22. Справочник по диетологии / Под ред. М. А. Самсонова, А. А. Покровского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1992. 464 с.
23. Хроническая почечная недостаточность / Под ред. С. И. Рябова; I-й Ленингр. мед. ин-т им. И. П. Павлова. Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1976. 623 с.
24. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. / Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2013. 63 с.
25. Шляхто Е.В., Конради А.О. / Классификация артериальной гипертензии: от Болезни Брайта до сердечно-сосудистого континуума // Артериальная гипертензия. 2013, Том 10, N 2. с. 98-103
26. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
27. Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 18.03.2018)
28. Федеральный закон от 12.01.1995 N 5-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «О ветеранах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 18.03.2018)
29. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 29.03.2018) «О порядке и условиях признания лица инвалидом»
30. Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 21.04.2018) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»
31. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.09.2003 N 5073)
32. Приказ Минтруда России от 11.10.2012 N 310н (ред. от 29.12.2016) «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.12.2012 N 26297)
33. Приказ Минтруда России от 29.01.2014 N 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.07.2014 N 32943)
34. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 (ред. от 28.10.2009) «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.03.2007 N 9089)
35. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н (ред. от 05.07.2016) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.01.2016 N 40650)
36. Приказ Минтруда России от 29.12.2015 N 1171н (ред. от 06.04.2017) «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.02.2016 N 40949)
37. Приказ Минтруда России от 13.04.2015 N 228н (ред. от 06.04.2017) «Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.05.2015 N 37410)
38. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н (ред. от 28.11.2017) «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.07.2011 N 21286)
39. Приказ Министра обороны РФ от 20.10.2014 N 770 (ред. от 31.07.2017) «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (вместе с «Требованиями к состоянию здоровья отдельных категорий граждан») (Зарегистрировано в Минюсте России 08.12.2014 N 35094)
40. Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615 «Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39689)
41. Постановление Минтруда РФ от 15.04.2003 N 17 (ред. от 29.04.2005) «Об утверждении разъяснения «Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности» (вместе с разъяснением Минтруда РФ от 15.04.2003 N 1) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.05.2003 N 4554)
42. Письмо Фонда Социального страхования РФ от 1 сентября 2000 г. N 02-18/10-5766
43. «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)». Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда Социального страхования Российской Федерации, утв. 18.08.2000 г., Минздравом РФ 21.08.2000 г. N 2510/9362-34, ФСС РФ 21.08.2000 г. N 02-08/10-1977П.
44. Указание Министерства социального обеспечения РСФСР от 3 августа 1990 г. N 1-110-У «О порядке установления инвалидности с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с их последствиями»
45. Информационное письмо ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России от 2012 года «Перечень методов обследования граждан лечебно-профилактическими учреждениями, необходимых для направления на медико-социальную экспертизу»
