ARTERIAL HYPERTENSION: GUIDE ON DIAGNOSTICS, TREATMENT, EXAMINATION
Abstract and keywords
Abstract (English):
The Guide is intended to systematize and update information on the diagnostics, treatment of arterial hypertension; examination of temporary disability, medical-social and military-medical examination of patients with arterial hypertension, for educational and practical assistance to students of medical universities in clinical residency, postgraduate and post-graduate programs, advanced training of specialist doctors; professors of medical universities in the process of their self-education and self-development, methodological and pedagogical activities.

Keywords:
arterial hypertension, diagnostics, treatment, examination
Text
Table of contents (PDF): Read Download

Введение

Учебное пособие предназначено для систематизации и обновления имеющихся знаний по диагностике, лечению,  экспертизе временной нетрудоспособности, медико-социальной и военно-врачебной экспертизе больных с артериальными гипертониями, для учебно-методической и практической помощи обучающимся по программам клинической ординатуры, аспирантуры и адъюнктуры, профессиональной переподготовки и повышения квалификации; студентам старших курсов медицинских вузов; врачам-специалистам клинических специальностей, руководителям и врачам-организаторам здравоохранения, врачам-экспертам, членам врачебных комиссий; преподавателям медицинских образовательных организаций высшего, дополнительного профессионального образования в процессе их самообразования и саморазвития, методической и педагогической деятельности.

При подготовке учебного пособия использовались доклады Всемирной организации здравоохранения, рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, гипертонических кризов, принятые медицинскими обществами и ассоциациями Европы, США и Российской Федерации, а также нормативные правовые акты Российской Федерации.

Практическая ценность данного учебного пособия для обучающихся, практикующих врачей-специалистов и преподавателей заключается в кратком изложении основных принципов диагностики, лечения и экспертизы больных с артериальной гипертонии; для повышения наглядности информация представлена в виде таблиц, алгоритмов и рисунков.

Данное учебное пособие является первым в планируемой авторами серии учебных пособий по основным разделам терапии внутренних болезней.

Авторы будут благодарны за направленные по электронной почте publishing@mmsi-gaaza.ru критические замечания и предложения для улучшения качества содержания и формы представления материала в учебных пособиях.

 

Определение артериальной гипертонии и ее виды

Под артериальной гипертонией (АГ) понимают синдром стойкого повышения артериального давления (АД):

- повышение систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм рт.ст. и/или

- повышение диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм рт.ст.

В зависимости от генеза повышения АД выделяют первичную (эссенциальную) и вторичную АГ. Основные отличительные черты эссенциальной и вторичной АГ представлены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Виды артериальной гипертонии

Вид артериальной гипертонии

Отличительные особенности

Первичная АГ  /  эссенциальная АГ / гипертоническая болезнь (ГБ)

- повышение артериального давления (АД) не связанно с поражением каких-либо органов или систем;

- длительное течение;

- непостоянная величина АД;

- стадийность развития;

- хороший ответ на гипотензивную терапию

Вторичная АГ / симптоматическая

- АГ является симптомом поражения определенных органов или систем

- развитие у лиц молодого возраста, а также у лиц старше 50-55 лет;

- острое начало;

- быстрая стабилизация АД на высоких цифрах;

- бессимптомное течение АГ;

- резистентность к гипотензивной терапии;

- злокачественный характер течения АГ

 

 

Первичная АГ (гипертоническая болезнь), в отличие от вторичной (симптоматической) не имеет связи с непосредственным органическим поражением внутренних органов, участвующих в регуляции артериального давления. В основе гипертонической болезни лежат нарушения сложных регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание физиологических норм артериального давления. Более 90% случаев стойкого повышения артериального давления приходится на гипертоническую болезнь, в этой связи основная часть настоящего учебного пособия будет посвящена обзору гипертонической болезни. Более глубокий анализ особенностей клинического течения и терапии симптоматических гипертоний представлен в разделе «Вторичные (симптоматические) артериальные гипертонии».

 

Эпидемиология артериальной гипертонии

Артериальная гипертония характеризуется широкой распространенностью среди популяции взрослого населения Российской Федерации. Для АГ свойственна гендерная гетерогенность, выражающаяся в большем проценте распространенности АГ среди женщин (41,1% - больные женского пола, против 39,2% - мужского пола). При этом данное различие наблюдается в группах старше 50 лет, до 40 лет артериальная гипертония чаще встречается у мужчин. Как среди представителей мужского пола, так и среди женского наблюдается увеличение распространенности АГ с увеличением возраста.

Гендерными различиями также характеризуется информированность о своем заболевании и приверженность к лечению (комплаентность). Женщины чаще мужчин проинформированы о наличии у них артериальной гипертонии (58,9% среди женщин, против 37,1% среди мужчин) и имеют более высокие показатели комплаентности (46,7% - для женщин, 21,6% - для мужчин). Для больных мужского пола, в возрастных группах до 40 лет, имеющих диагноз АГ, комплаентность составляет 10%,  после 40 лет наблюдается увеличение приверженности к лечению, достигающее 40% в возрастной группе 70-79 лет. Для больных АГ женского пола характерна следующая картина комплаентности: в группах от 20 до 29 лет приверженность к лечению составляет 30%, возрастая до 58% в группе 60-69 лет.

Неконтролируемая и плохо контролируемая АГ вносит свой вклад в рост общей смертности взрослого населения России. В течение последних десятилетий в российской популяции наблюдается рост смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - от заболеваний, являющихся осложнениями артериальной гипертонии, так для мужчин 40,8% причин смертности приходится на ИБС и ОНМК, и 45,4% - среди женщин. При этом в общеевропейской популяции Россия занимает одно из лидирующих мест по смертности от данных нозологий, что подчеркивает значимость ранней диагностики и подбора рациональной терапии АГ.

 

Факторы риска артериальной гипертонии

В отличие от вторичной артериальной гипертонии, являющейся следствием, симптомом определенного заболевания, для первичной АГ сложно выделить определенные этиологические факторы, влияющие на развитие заболевания. При этом, проведенные многочисленные исследования, позволили выделить так называемые факторы риска (ФР), способные оказывать значимое влияние на формирование гипертонической болезни. Основные ФР, имеющие наибольшую доказательную базу, подтверждающую их влияние на развитие ГБ, представлены в таблице 2.

 

Таблица 2.

Факторы риска развития артериальной гипертонии

Фактор риска

Характеристика

Наследственность

- наиболее доказанный ФР;

- хорошо выявляется у родственников близкой степени родства (в первую очередь наличие АГ у матерей, детерминированная полиморфизмом гена АПФ и патологией клеточных мембран);

- генетическая предрасположенность реализуется через воздействие внешних факторов

Масса тела

- у лиц с избыточной массой тела АД выше по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели индекса массы тела (ИМТ);

- существует прямая корреляция между ИМТ и величиной АД;

- избыточная масса тела увеличивает риск развития ГБ в 2-6 раз (индекс Кетле*> 25; окружность талии > 85см (женщины) / >98см (мужчины);

- характерно для индустриально развитых стран

Метаболический синдром

- ожирение андроидного типа с увеличением массы висцерального жира;

- резистентность периферических тканей к инсулину;

- гиперинсулинемия;

- нарушения углеводного обмена;

- нарушение липидного обмена:

триглицериды >1,7 ммоль/л

липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) <1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин

липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л

- нарушение пуринового обмена

Употребление алкоголя

наблюдается увеличение уровня АД при ежедневном употреблении алкоголя:

- САД на 6,6 мм рт.ст.

- ДАД на 4,7 мм рт.ст.

Употребление поваренной соли

ежедневное употребление соли более 3-3,8 г в сутки увеличивает риск развития АГ

Низкая физическая активность

сидячий образ жизни увеличивает риск развития АГ на 20-50% по сравнению с физически активными людьми

Психосоциальный стресс

- острый и хронический психоэмоциональный стресс приводит к повышению АД;

- личностные особенности больного (гипертимность, демонстративность, психастеничность пр.)

* индекс Кетле - отношение массы тела к росту, выраженному в м2

 

Патогенез эссенциальной артериальной гипертонии

Величина артериального давления определяется соотношением сердечного выброса (количество крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за 1 минуту) и общего периферического сопротивления сосудов (сопротивление сосудистой системы, оказываемое выбрасываемому сердцем потоку крови).

Уровень систолического артериального давления определяется ударным объемом сердца (количество крови, выбрасываемой в сосудистую систему при каждом сокращении), в свою очередь уровень диастолического АД определяется тонусом периферических сосудов.

Уровень артериального давления поддерживается и регулируется сложным механизмом, включающим прессорные (повышающие АД) и депрессорные (снижающие АД) компоненты (таблица 3). Значения АД у здорового человека не являются строгой константой и характеризуется вариабельностью своего уровня, в зависимости от периода суток, физической активности и психоэмоциональной нагрузки.

 

Таблица 3.

Компоненты прессорной и депрессорной систем

Система

Компоненты

Прессорная система

симпатоадреналовая система

ренин-ангеотензин-альдостероновая система (РААС)

система антидиуретического гормона (вазопрессина)

система прессорных простогландинов (тромбоксан А2, простогландин F2a)

система эндотелинов

Депрессорная система

сарорецепторы синокаротидной зоны аорты

калликреин-кининовая система

система депрессорных простагландинов (A, D, E2, простациклин h)

предсердный натрийуретический фактор

эндотелийзависимый фактор релаксации

Начальные этапы развития гипертонической болезни характеризуются активацией симпатоадреналовой системы, приводящей к увеличению концентрации катехоламинов в крови, что приводит к повышению уровня артериального давления.

В нормальных физиологических условиях увеличение показателей АД в результате отрицательной обратной связи приводит к снижению активности симпатоадреналовой системы, но у больных АГ процесс увеличения АД характеризуется однонаправленностью, что может объясняться как нарушением функции баррорецепторов, так и быть следствием нарушения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину.

Активация симпатоадреналовой системы запускает следующие повышающие давление механизмы:

- рост ударного выброса в результате периферической вазоконстрикции и увеличения венозного возврата к сердцу;

- увеличение сердечного выброса с последующим повышением САД в результате повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в сочетании с возрастанием ударного объема сердца;

- спазм резистивных сосудов, рост общего периферического сосудистого сопротивления в результате стимуляции β1-рецепторов периферических артериол.

Сужение почечных сосудов, вызванное гиперактивацией симпато-адреналовой системы, приводит к ишемии почек, что в свою очередь ведет к стимуляции выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.

Ренин запускает цепь реакций, в результате которых ангиотензин I под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформируется в мощнейший прессорный фактор – ангиотензин II.

Ангиотензин II стимулирует синтез альдостерона корой надпочечников, обуславливающего задержку натрия, воды и увеличение объема циркулирующей крови.

На этом фоне происходит усиление синтеза антидиуретического гормона (вазопрессина), который обладает вазоконстрикторным действием и приводит к задержке жидкости в организме.

Для начальной стадии ГБ характерно увеличение скорости почечного кровотока и повышение их фильтрационной способности, что дает возможность при необходимости быстро экскретировать избытки ионов натрия и воды. На более поздних стадиях происходит нарастание почечной дисфункции, в результате чего удаление из организма избытков ионов натрия и воды требует уже повышение уровня системного артериального давления.

Создаваемая стойким повышением АД повышенная нагрузка, на «органы-мишени» приводит к их дисфункции и, в конечном итоге, ведет к формированию ассоциированных заболеваний.

 

Клиническая картина, диагностика и классификации артериальной гипертонии

References

1. ESH/ESC Task Force for the management of arterial hypertension. 2013 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(10):1925-1938. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc

2. Guidelines Sub-Committee. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension meeting. J Hypertens. 1993;11:905–918. doi: 10.1097/00004872-199309000-00004

3. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens. 1999;17:151–183.

4. Guidelines Sub-Committee. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21(6):1011-1053. doi: 10.1097/00004872-200306000-00001

5. James P.A., Oparil S., Pharm C. et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi: 10.1001/jama.2013.284427

6. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A et al. / ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25(9):1751–62. doi: 10.1097/HJH.0b013e3282f0580f

7. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. / European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27(11):2121–58. doi: 10.1097/HJH.0b013e328333146d

8. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G. et al. / The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007;25(9):1105-1187. doi: 10.1097/HJH.0b013e3281fc975a

9. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz R., Redon J., Zanch-etti A., Bohm M. et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31(7):1281-1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc

10. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D./ Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J. 1994;15:1300–1331. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060388

11. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. // Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256.

12. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006

13. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. / Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J. 1998;19:1434–1503. doi: 10.1053/euhj.1998.1243

14. Algoritm vedeniya patsiyenta s gipertonicheskim krizom [Algorithm for managing a patient with a hypertensive crisis]. Saint Petersburg: Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya «Sodeystviya profilaktike i lecheniyu arterial'noy gipertenzii Antigipertenzivnaya Liga [All-Russian public organization Antihypertensive League for assistance for prevention and treatment of hypertension]; 2015. Izdaniye pervoye [First edition]. (In Russ.).

15. Chazova IYe, Oshchepkova YeV, Zhernakova YuV, ed. Arterial'naya gipertoniya u vzroslykh. Klinicheskiye rekomendatsii Rossiyskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noy gipertonii [Arterial hypertension in adults. Clinical recommendations of the Russian Medical Society on Arterial hypertension]; 2016. (In Russ.).

16. Chazova YeI. Bolezni organov krovoobrashcheniya: Rukovodstvo dlya vrachey [Circulatory Diseases: A Guide for Physicians]. Moscow: Meditsina; 1997. (In Russ.).

17. Gipertonicheskiye krizy. Klinicheskiye rekomendatsii Assotsiatsiya vrachey obshchey praktiki (semeynykh vrachey) Rossiyskoy Federatsii [Hypertensive crises. Clinical recommendations Association of General Practitioners (Family Physicians) Russian Federation]. Moscow. Rostov-na-Donu; 2014. (In Russ.).

18. Diagnostika i lecheniye arterial'noy gipertenzii (Rekomendatsii Rossiyskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noy gipertonii i Vserossiyskogo nauchnogo obshchestva kardiologov) [Diagnosis and treatment of arterial hypertension (Recommendations of the Russian Medical Society on arterial hypertension and the All-Russian Scientific Society cardiologists)]. Sistemnyye gipertenzii [Systemic hypertension]. 2010;12:5-26. (In Russ.).

19. Baranovsky AYu. Diyetologiya. 4-ye izd. [Dietetology. 4th ed.] Saint Petersburg: Peter; 2012. (In Russ.).

20. Shevchenko VP. V.T. Ivashkin, ed. Klinicheskaya diyetologiya [Clinical dietetics]. Seriya Biblioteka vracha-spetsialista [Library of a specialist series]. Moscow: Geotar-Media; 2010. (In Russ.).

21. Tutel'yan VA., Samsonov MA, ed. Spravochnik po diyetologii [Handbook of Dietetics]. 3rd ed., revised. and add. Moscow: Meditsina; 2002. (In Russ.).

22. Samsonov MA, Pokrovskiy AA, ed. Spravochnik po diyetologii [Handbook of Dietetics]. ed., revised. and add. Moscow: Meditsina; 1992. (In Russ.).

23. Ryabov SI, ed. Khronicheskaya pochechnaya nedostatochnost [Chronic renal failure]. I-y Leningr. med. in-t im. I. P. Pavlova [I.P. Pavlov First Leningrad medical Institute]. Leningrad: Meditsina, Leningr. Otdeleniye; 1976. (In Russ.).

24. Chazova IYe, Oshchepkova YeV, Zhernakova YuV. Diagnostika i lecheniye arterial'noy gipertenzii: Rekomendatsii Rossiyskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noy gipertonii i Vserossiyskogo nauchnogo obshchestva kardiologov [Diagnostics and treatment of arterial hypertension: Recommendations of the Russian Society of Arterial Hypertension and All-Russian Scientific Society of Cardiology]. Moscow; 2013. (In Russ.).

25. Shlyakhto YeV., Konradi A.O. Klassifikatsiya arterial'noy gipertenzii: ot Bolezni Brayta do serdechno-sosudistogo kontinuuma [Classification of arterial hypertension: from Bright Disease to cardiovascular continuum]. Arterial'naya gipertenziya [Arterial hypertension]. 2013;10(2):98-103. (In Russ.).

26. Federal'nyy zakon ot 21.11.2011 N 323-FZ Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii [Federal Law, dated Nov 21, 2011 N 323-FZ On the basics of protecting the health in the Russian Federation]. (In Russ.).

27. Federal'nyy zakon ot 24.11.1995 N 181-FZ O sotsial'noy zashchite invalidov v Rossiyskoy Federatsii" (s izm. i dop., vstup. v silu s 18.03.2018) [Federal Law, dated Nov 24, 1995 N 181-FZ On the social welfare of persons with disabilities in the Russian Federation]. (In Russ.).

28. Federal'nyy zakon ot 12.01.1995 N 5-FZ "O veteranakh" (s izmenenyami i dopolneiyami, vstupupivshchimu v silu s 18.03.2018) [Federal law, dated Jan 12, 1995 N 5-FZ On Veterans]. (In Russ.).

29. Postanovleniye Pravitel'stva RF ot 20.02.2006 N 95 (red. ot 29.03.2018) "O poryadke i usloviyakh priznaniya litsa invalidom" [Decree of the Government of the Russian Federation, dated Feb 20, 2006 N 95 On the procedure and conditions for recognizing a person as disabled]. (In Russ.).

30. Postanovleniye Pravitel'stva RF ot 04.07.2013 N 565 (redaktsiya ot 21.04.2018) "Ob utverzhdenii Polozheniya o voyenno-vrachebnoy ekspertize" [Resolution of the Government of the Russian Federation, dated Jul 04, 2013 N 565 On approval of the Regulations on the military medical expertise]. (In Russ.).

31. Prikaz Minzdrava Rossii ot 05.08.2003 N 330 (redaktsiya ot 24.11.2016) "O merakh po sovershenstvovaniyu lechebnogo pitaniya v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh Rossiyskoy Federatsii" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 12.09.2003 N 5073) [Order of the Ministry of Health of Russia, dated Aug 05, 2003 N 330 On measures to improve therapeutic nutrition in medical institutions of the Russian Federation]. (In Russ.).

32. Prikaz Mintruda Rossii ot 11.10.2012 N 310n (redaktsiya ot 29.12.2016) "Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i deyatel'nosti federal'nykh gosudarstvennykh uchrezhdeniy mediko-sotsial'noy ekspertizy" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 21.12.2012 N 26297) [Order of the Ministry of Labor of Russia, dated Oct 10, 2012 N 310n On approval of the Organization and activities of federal government agencies medical and social expertise]. (In Russ.).

33. Prikaz Mintruda Rossii ot 29.01.2014 N 59n "Ob utverzhdenii Administrativnogo reglamenta po predostavleniyu gosudarstvennoy uslugi po provedeniyu mediko-sotsial'noy ekspertizy" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 02.07.2014 N 32943) [Order of the Ministry of Labor of Russia, dated Jan 29, 2014 N 59n On approval Administrative regulations for the provision of public services for medical and social expertise]. (In Russ.).

34. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya RF ot 31.01.2007 N 77 (redaktsiya ot 28.10.2009) "Ob utverzhdenii formy napravleniya na mediko-sotsial'nuyu ekspertizu organizatsiyey, okazyvayushchey lechebno- profilakticheskuyu pomoshch'" (Zaregistrirovano v Minyuste RF 12.03.2007 N 9089) [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, dated Jan 31, 2007 N 77 On approval of the referral form for medical social examination by an organization providing medical preventive care]. (In Russ.).

35. Prikaz Mintruda Rossii ot 17.12.2015 N 1024n (redaktsiya ot 05.07.2016) "O klassifikatsiyakh i kriteriyakh, ispol'zuyemykh pri osushchestvlenii mediko-sotsial'noy ekspertizy grazhdan federal'nymi gosudarstvennymi uchrezhdeniyami mediko- sotsial'noy ekspertizy" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 20.01.2016 N 40650) [Order of the Ministry of Labor of Russia, dated Dec 17, 2015 N 1024n On classifications and criteria used in medical and social examination of citizens in federal government medical social expertise]. (In Russ.).

36. Prikaz Mintruda Rossii ot 29.12.2015 N 1171n (redaktsiya ot 06.04.2017) "Ob utverzhdenii formy protokola provedeniya mediko-sotsial'noy ekspertizy grazhdanina v federal'nom gosudarstvennom uchrezhdenii mediko-sotsial'noy ekspertizy" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 05.02.2016 N 40949) [Order of the Ministry of Labor of Russia, dated Dec 29, 2015 N 1171n On approval of the protocol form for medical and social examination of a citizen in the federal state institution of medical and social expertise]. (In Russ.).

37. Prikaz Mintruda Rossii ot 13.04.2015 N 228n (redaktsiya ot 06.04.2017) "Ob utverzhdenii formy akta mediko-sotsial'noy ekspertizy grazhdanina i Poryadka yego sostavleniya" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 28.05.2015 N 37410) [Order of the Ministry of Labor of Russia, dated Apr 13, 2015 N 228n On approval of the form of the act of medical and social expert examination of the citizen and the procedure for its organization]. (In Russ.).

38. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 29.06.2011 N 624n (redaktsiya ot 28.11.2017) "Ob utverzhdenii Poryadka vydachi listkov netrudosposobnosti" (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 07.07.2011 N 21286) [Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia, dated Jun 29, 2011 N 624n On approval of the procedure for issuing leaflets disability]. (In Russ.).

39. Prikaz Ministra oborony RF ot 20.10.2014 N 770 (redaktsiya ot 31.07.2017) "O merakh po realizatsii v Vooruzhennykh Silakh Rossiyskoy Federatsii pravovykh aktov po voprosam provedeniya voyenno-vrachebnoy ekspertizy" (vmeste s "Trebovaniyami k sostoyaniyu zdorov'ya otdel'nykh kategoriy grazhdan") (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 08.12.2014 N 35094) [Order of the Minister of Defense of the Russian Federation, dated Oct 20, 2014 N 770 On measures for implementation in the Armed Forces of the Russian Federation of legal acts on military medical examination (together with Health requirements for certain categories citizens)]. (In Russ.).

40. Prikaz Ministra oborony RF ot 14.10.2015 N 615 "Ob opredelenii form dokumentatsii (krome unifitsirovannykh form meditsinskoy dokumentatsii), neobkhodimykh dlya deyatel'nosti voyenno-vrachebnykh komissiy, sozdannykh v Vooruzhennykh Silakh Rossiyskoy Federatsii" [Order of the Minister of Defense of the Russian Federation, dated Oct 14, 2015 N 615 On definition of documentation forms (except for standardized medical documentation forms) required for activities of military medical commissions established in Armed Forces of the Russian Federation]. (In Russ.).

41. Postanovleniye Mintruda RF ot 15.04.2003 N 17 (redaktsiya ot 29.04.2005) "Ob utverzhdenii raz’yasneniya "Ob opredelenii federal'nymi gosudarstvennymi uchrezhdeniyami mediko- sotsial'noy ekspertizy prichin invalidnosti" (vmeste s raz’yasneniyem Mintruda RF ot 15.04.2003 N 1) [Resolution of the Ministry of Labor of the Russian Federation of Apr 15, 2003 N 17 on approval of clarification and determination federal government medical social examination of the causes of disability (together with clarification of the Ministry of Labor of the Russian Federation of 15.04.2003 N 1)]. In Russ.).

42. Pis'mo Fonda Sotsial'nogo strakhovaniya RF ot 1.09.2000 N 02-18/10-5766 [Letter of the Social Insurance Fund of the Russian Federation, dated Sep 1, 2000 N 02-18 / 10-5766]. (In Russ.).

43. Oriyentirovochnyye sroki vremennoy netrudosposobnosti pri naiboleye rasprostranennykh zabolevaniyakh i travmakh (v sootvetstvii s MKB-10). Rekomendatsii dlya rukovoditeley lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy i lechashchikh vrachey, spetsialistov-vrachey ispolnitel'nykh organov Fonda Sotsial'nogo strakhovaniya Rossiyskoy Federatsii», utverzhdennaya 18.08.2000, Minzdravom RF 21.08.2000 N 2510/9362-34, FSS RF 21.08.2000 g. N 02-08/10-1977P. [Estimated periods of temporary incapacity for work the most common diseases and injuries (in accordance with ICD-10). Recommendations for managers medical institutions and attending physicians, medical specialists of the executive bodies of the Social Insurance Fund of the Russian Federation]. (In Russ.).

44. Ukazaniye Ministerstva sotsial'nogo obespecheniya RSFSR 3.08.1990 N 1-110-U «O poryadke ustanovleniya invalidnosti s detstva vsledstviye raneniya, kontuzii ili uvech'ya, svyazannykh s boyevymi deystviyami v period Velikoy Otechestvennoy voyny libo s ikh posledstviyami» [Guidelines of the Ministry of Social Welfare of the RSFSR on the procedure for establishing disability since childhood due to injury, contusion or injuries associated with hostilities during the Great Patriotic War or with their consequences]. (In Russ.).

45. Informatsionnoye pis'mo FGBU «Federal'noye byuro mediko- sotsial'noy ekspertizy» FMBA Rossii «Perechen' metodov obsledovaniya grazhdan lechebno-profilakticheskimi uchrezhdeniyami, neobkhodimykh dlya napravleniya na mediko-sotsial'nuyu ekspertizu» [Information letter of Federal Bureau of Medical Social Expertise List of medical examination methods required for referral to medical and social expertise]. (In Russ.).